Il video potrebbe non essere adatto a persone emotivamente sensibili…

Trattamento delle piaghe da decubito con espansione cutanea

complimenti a tutta l’equipe.

Post correlati

• Non ci sono post correlati.

icf e sm 2009.ppt

Hosted by eSnips

PS scusate l’assenza prolungata, ma è un periodo in cui il lavoro e la casa mi stanno portando via un sacco di tempo…spero di tornare presto a pieno regime.

Un saluto a tutti

Tags: 2009, documenti, download, icf, riabilitazione, Studi

Post correlati

• Aggiornamento
• Riunione della sezione ligure della S.I.G.G.
• Nuovo Corso di Vulnologia
• Lesioni da decubito,sintesi metodologico-clinica.
• Esempio di trattamento nelle ulcere diabetiche

Organismo Linea Guida PUNTEGGIO di QUALITA’ della LG
Valutazione metodologica *
Gruppo multidisciplinare Grading raccomandazioni Bibliografia
1. Pressure ulcers in adults. Prediction and prevention. Clinical Practice guideline n.92- 0047
2. Treatment of pressure Ulcers. Clinical Practice guideline n 15 n. 95
3. Evaluation des Pratiques Profession-nelles dans les ètablissements de santé. Evaluation de la prévention des escarres. Agence Nationale d’Accréditation et d’evaluation en Santé Juin 1998
4. Pressure Ulcer risk assessment and preventionRoyal College of Nursing June 2000
5. Pressure Ulcer risk assessment and prevention NHS April 2001
6. Clinical practice guidelines for the prediction and prevention of pressure ulcers Australian Wound Management Association August 2001
7. Pressure sores-Part II Management of pressure related tissue damage Best Practice 1 (2) 1997 ISSN 1329-1874
8. Conference de consensus prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet agé. Ave c la partecipation de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’evaluation en Santé
*Punteggio metodologia: la LG guadagna un + se è stata prodotta da un gruppo multidisciplinare, un + se c’è uno schema di grading della forza delle raccomandazioni, un + se la bibliografia è aggiornata all’anno precedente ed è dichiarata la metodologia della ricerca. La LG guadagna un – per ciascuno dei punti elencati in caso negativo.

Commento: Fra i documenti esaminati (LG e Consensus Conference) 5 affrontano esclusivamente la prevenzione delle lesioni da decubito in 2 casi si occupano esclusivamente di terapia e in un caso sia di terapia sia di prevenzione. Tutte le 7 LG sono state realizzate da un gruppo multisisciplinare; in 6 su 7 le raccomandazioni sono state classificate secondo lo stesso schema di grading.
Molte delle LG riportano una bibliografia aggiornata almeno ai due anni precedenti la pubblicazione anche se in diversi casi non viene descritta la metodologia con cui le evidenze sono state revisionate. Il formato delle LG è variabile, alcune sono molto voluminose e la leggibilità non è agevole, in altri casi il formato è snello ed essenziale. Però quasi tutte le LG hanno un riassunto delle principali raccomandazioni.

Vista la netta prevalenza di LG sulla prevenzione vengono di seguito riportate le principali conclusioni che riguardano unicamente tale argomento.
I FATTORI DI RISCHIO DELLE LESIONI DA DECUBITO

I fattori di rischio delle lesioni da decubito (distinti in intrinseci ed estrinseci) sono i seguenti:
Fattori intrinseci Fattori estrinseci
ridotta mobilità pressione
malnutrizione umidità (conseguenza di incontinenza, macerazione o altro)
malattie croniche frizioni (attriti)
età frizioni di taglio
patologie neurologiche

Alcune LG suggeriscono fra i fattori di rischio intrinseci anche: gravi stati terminali, disidratazione, ipotensione, ridotta resistenza cutanea (elasticità ), bassa ossigenazione tessutale (da cause diverse) ecc.

Due LG identificano ulteriori fattori di rischio che definiscono “esacerbanti” che sono: le medicazioni e gli unguenti e la circolazione extracorporea.
MODALITà€ DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO SUL SINGOLO PAZIENTE

La valutazione del rischio deve essere effettuata nei soggetti con una o più delle seguenti caratteristiche:

* allettamento protratto
* postura seduta protratta
* incapacità di cambiare posizione

e comunque non può prescindere dal giudizio clinico

Tutte le LG raccomandano di utilizzare, per la valutazione del rischio:

* La scala di Braden

oppure

* La scala di Norton

Per entrambe le scale viene definito dagli autori un valore soglia di rischio che nella pratica non può essere utilizzato in modo rigido. L’andamento del punteggio in valutazioni ripetute sullo stesso paziente può definire l’aumento o la diminuzione del rischio stesso.

L’utilizzo delle scale si affianca, ma non sostituisce il giudizio clinico

La valutazione del paziente per definire il rischio di LDD deve essere fatta ad intervalli regolari

La maggior parte delle LG suggerisce di fare una prima valutazione all’ingresso nel reparto e di rivalutare il paz. periodicamente in rapporto al cambiamento delle condizioni cliniche.
INDICAZIONI E MODALITà€ DI PREVENZIONE

Criteri generali di prevenzione

* Nei pazienti a rischio la maggior parte delle LG raccomanda di mantenere una dieta bilanciata valutando periodicamente lo stato nutrizionale

Modalità di prevenzione da applicare sul paziente

* Ispezionare la cute nelle aree a rischio almeno 1 volta al giorno
Le aree a rischio sono: talloni, sacro, tuberosità ischiatiche, parti ricoperte da vesti o calze antitrombo, trocanteri femorali, parti sottoposte a frizione, parti soggette a trauma per la presenza di elementi esterni come gli abiti, aree dove possono essere esercitati traumi da parte di strumentazioni come il tubo tracheale, le linee venose, e cateteri ecc., gomiti, spalle, dita dei piedi e regione temporale e posteriore del cranio.
* Eseguire la pulizia della cute quotidianamente e ad ogni necessità
* àˆ fondamentale mantenere una buona idratazione della cute (evitare l’acqua troppo calda, i saponi alcalini , i prodotti contenenti alcool, fare attenzione alle forze di frizione applicate), eventualmente utilizzando creme idratanti.
* Gestire adeguatamente le condizioni che possono causare una macerazione della cute Utilizzare per ogni paziente le misure più appropriate per evitare le conseguenze dell’incontinenza (assistenza regolare all’evacuazione, uso di pannoloni, di cateteri vescicali o condom).
* Sono da proscrivere i massaggi sulle prominenze ossee

Cambio posturale

* Nei pazienti costretti all’immobilità (letto, carrozzina), il cambio posturale deve avvenire al massimo ogni due/tre ore anche in presenza di presidi antidecubito
* Eseguire il cambio posturale evitando i danni da frizione o da stiramento
* Nei pazienti autonomi la postura seduta va gestita suggerendo di cambiare i punti di appoggio almeno ogni 15 min. ed eseguendo un cambio posturale almeno ogni ora
* Alcune LG ricordano come la decisione di eseguire un cambio posturale deve considerare le condizioni cliniche generali del paziente ed il suo confort.
* Se il paziente presenta un decubito evitare la postura sulla zona decubitata.

Presidi antidecubito raccomandati

* I pazienti a rischio in qualsiasi ambito di cura (degenza ospedaliera, sala operatoria, home care, long term care), sia con cute sana, sia con lesione in atto, non debbono utilizzare materassi standard

Non è possibile formulare una chiara raccomandazione sul tipo di presidio (materasso o cuscino) statico o dinamico da adottare poichè mancano le evidenze

Alcune LG affermano che materassi e cuscini antidecubito esercitano la loro efficacia quando consentono l’affondamento della superficie corporea a rischio. Questo affondamento non deve però essere tale da determinare l’appoggio diretto della superficie a rischio sulla base d’appoggio del presidio: fenomeno del toccare il fondo (buttoming out).

Per tale motivo è giustificabile l’indicazione ad utilizzare prodotti statici nelle situazioni in cui la prevenzione delle lesioni da decubito risulti più semplice, riservando l’impiego di prodotti in grado di reagire attivamente al peso e alla postura (prodotti dinamici) nelle situazioni più complesse.

Alcune linee guida suggeriscono di porre particolare attenzione alle sedi ad alto rischio ( talloni, trocanteri, regione sacro-ischiatica), eventualmente utilizzando specifici presidi.

Presidi sconsigliati/di dubbia efficacia

Le raccomandazioni contenute nelle LG non sono concordanti.
Molte LG comunque consigliano di evitare i dispositivi circolari, i guanti o altro contenitore ripieno d’acqua e il vello di pecora.

Fonte:www.pnlg.it

Post correlati

• Uno dei miei primi lavori
• La mia prima pubblicazione
• Sulle “piaghe” non si scherza
• Nuovo Corso di Vulnologia
• Le linee guida internazionali nella gestione clinica del piede diabetico

Grilli e coll. dell’Unità di valutazione degli interventi sanitari e Centro Cochrane italiano (Laboratorio per la ricerca sui servizi sanitari dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri di Milano) hanno condotto una ricerca finalizzata alla identificazione di studi clinici controllati che valutassero l’efficacia clinica dell’OTI utilizzando la strategia di ricerca della Cochrane Collaboration (29). Sono stati esclusi gli studi su animali e consultate banche dati come Medline ed Embase; la valutazione metodologica è consistita nell’analisi di aspetti inerenti la validità interna (disegno ed analisi) ed esterna (generalizzabilità dei risultati) di ciascuno studio identificato come rilevante. Fino al 1998 sono stati considerati e analizzati due studi clinici randomizzati riguardanti il trattamento del piede diabetico, uno realizzato da Doctor N. e coll. nel 1992 (30), l’altro da Faglia E. e coll. nel 1996 (31); in questi studi l’efficacia della terapia iperbarica è stata valutata in termini di riduzione della necessità di amputazioni maggiori (sopra e sotto il ginocchio) e minori (limitate al piede) degli arti inferiori. Nessuno dei due studi, per motivi etici, è stato condotto in doppio cieco.Lo studio di Faglia è strutturalmente meglio congeniato e considera due gruppi di pazienti omogenei, ospedalizzati per la presenza di una lesione cutanea diabetica grave (grado 2-4 di Wagner); l’uno sottoposto ad OTI (35 pazienti), l’altro trattato solo con medicazioni e terapia medica e chirurgica convenzionale (33 pazienti). L’end point dello studio è la “conservazione dell’estremità “; i risultati sono distinti in base all’entità dell’amputazione: nessuna amputazione, amputazione minore (dita del piede o del metatarso) e amputazione maggiore (sopra o sotto il ginocchio). Quindi è considerato successo la risoluzione completa dell’ulcera senza ricorso all’amputazione o con l’eventuale necessità di un’amputazione minore; fallimento terapeutico è considerato invece la necessità di un’amputazione maggiore. Nel gruppo trattato con una media di 38±8 trattamenti in camera iperbarica, l’8,6% dei pazienti (3/35) ha subito un’amputazione dell’arto inferiore interessato dalla lesione. Nel gruppo controllo, non trattato con OTI, il 33% dei pazienti (11/33) è stato sottoposto ad amputazione maggiore. La differenza fra i due gruppi è significativa (p=0,016). Nei pazienti trattati con terapia iperbarica la pressione parziale di ossigeno, valutata con pTcO₂, è aumentata significativamente (14±11,8 mmHg) rispetto al gruppo di controllo (5,0±5,4 mmHg). Gli Autori concludono che l’OTI, nell’ambito di un approccio terapeutico intensivo multidisciplinare, è efficace nel ridurre le amputazioni maggiori nei pazienti diabetici con grave ulcera al piede su base prevalentemente ischemica.

L’European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM) ha stabilito con la 1° Conferenza di Consenso Europea sulla Medicina Iperbarica (Lille,Francia,1994) l’OTI è raccomandata (raccomandazione di tipo 2) nelle lesioni ischemiche diabetiche (ulcere o gangrena) senza possibilità di rivascolarizzazione o dopo rivascolarizzazione in presenza di ischemia critica cronica come definita dalla conferenza di consenso europea sull’ischemia critica , se pTcO2 > 100 mmHg in condizioni iperbariche (2.5 ATA, 100% O2). L’ECHM nella 4° Conferenza di Consenso sull’uso dell’OTI nel Piede Diabetico (Londra,1999) , indica l’OTI nei pazienti con ulcere di grado 3-5 Wagner trattati senza successo con le terapie usuali e con rischio di amputazione, con una pTcO₂ perilesionale >20 mmHg e con una pressione sistolica alla caviglia > 40 mmHg.

La Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care della American Diabetes Association (Boston, USA, 1999), pur riconoscendo la mancanza di studi randomizzati sull’uso dell’OTI nel piede diabetico neuropatico, riconosce l’evidenza di risultati positivi in un selezionato gruppo di pazienti con ulcere ischemiche gravi, a rischio di amputazione e non responsive ad altri trattamenti, soprattutto se non rivascolarizzabili (32).

Raccomandazioni SIMSI

A. – E’ necessario attuare lo studio vascolare dell’ulcera diabetica con adeguato iter diagnostico, prima di avviare il paziente all’OTI.

B. – E’ necessaria la valutazione di una possibile rivascolarizzazione chirurgica .

C. – L’OTI è indicata elettivamente nelle ulcere diabetiche ischemiche in presenza di un flusso ematico efficace (PA Sist. alla caviglia>40 mmHg).

D. – L’ossimetria transcutanea guida alla corretta applicazione dell’OTI. Una pTcO_{2 basale} >20mmHg risulta essenziale per l’indicazione all’OTI.

E. – L’OTI è elettiva nelle ulcere diabetiche ischemiche gravi (grado 3-5 Wagner) con alto rischio d’amputazione.

F. - La gangrena umida deve essere trattata con urgenza con OTI (anche prima di una possibile rivascolarizzazione) .

G. – L’OTI assume solo un ruolo adiuvante nell’ulcera neuropatica.

Indicazioni nella pratica clinica

a. Ulcere ischemiche in cui l’ischemia è stata corretta (paziente rivascolarizzato) ma persiste ipossia perilesionale (pTcO₂<40mmHg, PA Sist. alla caviglia>40 mmHg), quindi:

ulcere apicali (dita, deiscenza di precedenti amputazioni minori)

ulcere con grave perdita di sostanza

gangrena umida con presenza di germi anaerobi o flora microbica mista (aerobi-anaerobi)

vaste ulcere in attesa di innesti cutanei dermo-epidermici o impianti bioingegnerizzati in cui la pTcO2 sia <40mmHg

b. Ulcere ischemiche nel paziente in attesa di rivascolarizzazione quindi:

gangrena umida con presenza di germi anaerobi o flora microbica mista (aerobi-anaerobi)

c. Ulcere ischemiche nel paziente, con steno-ostruzioni periferiche, non operabili per ragioni legate alle condizioni cliniche generali o a problematiche tecniche (ulcera stadio 2-4 Wagner, con pTcO₂ basale >20 mmHg, , PA Sist. alla caviglia<40 mmHg), quindi ulcere apicali, con grave perdita di sostanza, gangrena diabetica umida o vaste ulcere in attesa di innesti cutanei dermo-epidermici o impianti bioingegnerizzati, ma:

con flusso sostenuto da circoli collaterali emodinamicamente validi

in paziente infusi con prostanoidi o impiantati con elettrostimolatore midollare

d. Ulcere ischemiche-gravemente ipossiche nel paziente, con steno-ostruzioni periferiche, non operabile per ragioni legate alle condizioni cliniche generali o a problematiche tecniche (ulcera stadio 2-4 Wagner, con pTcO₂ basale <20 mmHg, pressione alla caviglia <40 mmHg), quindi ulcere apicali, con grave perdita di sostanza, gangrena diabetica umida o vaste ulcere in attesa di innesti cutanei dermo-epidermici o impianti bioingegnerizzati, ma

in tal caso è possibile attuare l’oxygen challange, che consiste nella respirazione di ossigeno puro (FiO2=100%) in condizioni di normo o iperbaria. L’OTI non è indicata qualora i valori di pTcO2 durante il challange test risultino rispettivamente <20 mmHg o <100 mmHg

e. Ulcere cutanee per deiscenza del moncone (infezione o ipossia)/><

in pazienti non operabili precedentemente sottoposti ad amputazione maggiore

non tendenti alla guarigione da almeno 30 giorni nonostante la corretta attuazione dello scarico plantare (Scopo adiuvante)

Tratto da: LINEE GUIDA SIMSI.

Post correlati

• La mia prima pubblicazione
• V Congresso A.I.S.Le.C.
• Uno dei miei primi lavori
• Riunione della sezione ligure della S.I.G.G.
• Nuovo Corso di Vulnologia

Tabella 1 – Confronto fra medicazioni tradizionali e avanzate

Medicazioni tradizionali                               Medicazioni avanzate
Guarigione fisiologica                                Guarigione in ambiente umido
Assorbimento dell´essudato                         Gestione dell´essudato
Adesione al letto di lesione dopo essiccamento     Non adesione alla lesione
Rimozione dolorosa                                  Rimozione atraumatica
Barriera meccanica                                   Impermeabilità a liquidi e batteri
Copertura della lesione                               Termo della lesione
Necessità di cambi frequenti                          Permanenza in sede per più giorni

Le prime medicazioni avanzate nate direttamente dall´esperienza di Winter sono state le pellicole, detti “film”, aventi
composizione chimica diversa (polietilene o poliuretano) ma tutte accomunate dalle stesse caratteristiche: aderire
selettivamente alla cute perilesionale ma non al letto della lesione, permettere la creazione di un microambiente umido al di
sotto della medicazione, rendere possibile lo scambio gassoso verso l´esterno prevenendo in tal modo la macerazione dei
tessuti.
Il pericolo di colonizzazione batterica veniva inoltre ridotto da tali medicazioni, garantendo una impermeabilità ai liquidi ed
ai batteri.La limitata essiccazione dell´ulcera e il mantenimento di uno strato umido sopra le terminazioni nervose determinava infine in
alcuni pazienti una diminuzione del dolore.
Nascono cosଠi primi “film” o pellicole impiegati inizialmente come telini chirurgici da incisione; solo alla fine degli anni
´70 sono stati impiegati per curare le ulcere.
Le pellicole semipermeabili sono costituite da fogli di polimeri o copolimeri di polietilene o poliuretano rivestiti nel lato a
contatto con la lesione da un adesivo di natura idrofilica per il fissaggio.
Hanno la caratteristica di essere medicazioni semi-occlusive cioè permettono un minimo scambio gassoso fra ambiente umido al di
sotto della medicazione e ambiente esterno, ma impediscono ai liquidi e batteri provenienti dall´esterno, di entrare.
Sono trasparenti perciò permettono l´ispezione della lesione, potendo peraltro permanere in sede più giorni.
L´adesivo idrofilo viene inattivato dall´umidità e dall´essudato delle ulcere garantendo cosଠuna non aderenza al letto della
lesione e favorendo invece una rimozione atraumatica che non disturba il tessuto di granulazione neoformato e non provoca
dolore; aderisce invece sulla cute sana perilesionale e ne permette quindi l´ancoraggio.
Questo tipo di medicazioni presentava però dei limiti: la scarsa capacità di assorbimento dei fluidi provenienti dall´ulcera e,
nelle medicazioni con adesivo, l´aggressività dei prodotti utilizzati come collanti sulla cute perilesionale.
Proprio per superare i limiti di queste prime “nuove” medicazioni, dagli anni ´80 in poi c´è stato un grande fermento in questo
settore; in particolare si sono studiate e progettate medicazioni che, almeno teoricamente, dovevano rispondere alle seguenti
caratteristiche :

* mantenere un ambiente umido sulla lesione
* evitare la macerazione dovuta ad un eccesso di umidità
* essere impermeabile alla penetrazione dei liquidi dall´esterno
* permettere lo scambio gassoso di ossigeno anidride carbonica e vapore acqueo con l´ambiente esterno alla lesione
* garantire un isolamento termico per la lesione
* essere sicura per quanto possibile, cioè non contenere elementi tossici, avere una bassa probabilità di creare allergia e
soprattutto essere sterile
* avere un elevato potere assorbente verso l´essudato e trattenerlo, possibilmente, anche sotto compressione
* non rilasciare residui sul letto dell´ulcera
* fungere da barriera all´ingresso di microrganismi
* non aderire all´ulcera
* fornire alla lesione una barriera meccanica, proteggendo la lesione da possibili traumi
* garantire il comfort del paziente evitando il dolore
* conformarsi alle diverse sedi anatomiche
* essere semplice da usare e di sicuro impiego
* permettere una permanenza in sede sufficientemente lunga
* permettere il monitoraggio della progressione della guarigione senza rimuovere la medicazione stessa

Nascono cosଠnumerosi tipi di medicazioni con altrettante varianti :

IDROCOLLOIDI
Sono delle medicazioni costituite da miscele di polimeri naturali o sintetici sospesi in forma microgranulare in una matrice

adesiva e ricoperti esternamente da un film di poliuretano.
Hanno la possibilità di interagire con la lesione in modo lento subendo una trasformazione quando cedono i propri componenti

alla lesione; in tal modo possono aderire alla cute sana ma non aderiscono al letto di lesione.
Grazie alle loro caratteristiche riescono ad assorbire essudato fino a dieci volte il loro peso.
Anche se sono spesso considerati medicazioni occlusive in senso assoluto, in realtà hanno una minima permeabilità grazie al

film esterno in poliuretano che permette comunque uno scambio di gas con l´ambiente esterno.

ALGINATI
Sono medicazioni a base di sali di calcio e/o sodio dell´acido alginico derivato dalle alghe marine.
Quest´ultimo a sua volta può avere caratteristiche diverse in base alla composizione percentuale in acido glucuronico e acido

mannuronico ottenendo in questo modo una gamma di differenti tipologie di alginati.
La loro peculiare caratteristica è l´elevata assorbenza, anche se non sono in grado di trattenere i liquidi assorbiti, in

quanto danno origine ad un gel che ne rende particolarmente atraumatica la rimozione.
Sono caratterizzati anche da un certo potere emostatico derivante dall´alginato di calcio che li rende adatti nella medicazione

di lesioni emorragiche.

IDROGELI
Sono medicazioni costituite da una elevata percentuale di acqua (più del 40%) insieme a polimeri o copolimeri idrofili di

diversa natura (polivinilpirrolidine, poliacrilamide, polietilene ossido).
Atri componenti sono un agente gelificante, presente in minima percentuale come amido o carbossimetilcellulosa, ed ad un agente

umettante con funzione di conservante, in genere glicol propilenico.
In funzione della composizione, gli idrogeli possono presentarsi sotto diverse forme: come gel amorfo oppure stratificati in

lamine tridimensionali o sotto forma di garze impregnate.
La presenza di elevate quantità di acqua permette l´idratazione della lesione, rendendoli ottimi nella gestione di ferite

secche e con escara.
Il gel amorfo diminuisce la sua viscosità durante la permanenza in sede fino a liquefarsi.

SCHIUME
Sono medicazioni naturalmente derivate dai film, con il vantaggio di fornire l´assorbimento dell´essudato che manca alle

pellicole.
Sono costituite da polimeri in soluzione trasformati in schiuma mediante un processo industriale che crea una matrice con celle

in grado di assorbire i fluidi.
Le dimensioni di tali celle possono essere controllate durante il processo di lavorazione, ottenendo schiume con diverse

caratteristiche.
Pur nella vastissima gamma di prodotti disponibili, ciò che differenzia le diverse schiume è l´impermeabilità , lo spessore e le

caratteristiche dell´adesivo.
Le dimensioni dei fogli di poliuretano che costituiscono le medicazioni variano da 4-7 mm fino a meno di 1 mm in quelle

supersottili, ottenendo medicazioni con differenti capacità di assorbimento dell´essudato.
Possono essere dotate di un film superiore di copertura che conferisca alla medicazione impermeabilità ai liquidi e batteri;

possono avere un adesivo idrofilico nella porzione a contatto con la lesione per evitare l´impiego di medicazioni secondarie

per il fissaggio.
Da notare anche la grande disponibilità di medicazioni conformate per le diverse zone anatomiche.

Medicazioni    Vantaggi

Film Semipermeabili

* Ideali per lesioni in fase di guarigione dove la produzione di essudato è scarsa
* Permeabile all´acqua ed al vapore, ma impermeabili a liquidi e batteri
* Restano in sede per più giorni
* Trasparenti, permettono il monitoraggio della lesione

Idrocolloidi

* Permettono la detersione del letto di lesione
* Assorbono l´essudato
* Non aderiscono alla lesione
* Riducono il dolore

Alginati

* Elevato potere assorbente
* Lieve azione emostatica

Idrogeli

* Componenti a basso potere allergenico
* Ottimali per l´impiego in lesioni secche

Schiume

* Barriera meccanica di protezione
* Permeabili ai gas ma non a liquidi e batteri
* Permanenza in sede per più giorni

Medicazioni    Svantaggi

Film Semipermeabili

* Non utilizzabili su cute fragile
* Mancanza di gestione degli essudati

Idrocolloidi

* Non trasparenti
* Possibili reazioni allergiche
* Cattivo odore

Alginati

* Residui di fibre sulla lesione
* Non trattengono i fluidi assorbiti

Idrogeli

* Applicazione ogni 24-72 ore
* Mancanza di effetto barriera
* Necessitano di una medicazione secondaria

Schiume

* Non trasparenti
* Possibili danni connessi all´adesivo

L´utilizzo delle medicazioni avanzate nel corso degli ultimi due decenni ha sଠevidenziato i vantaggi ma anche fatto emergere
alcuni loro limiti; alcuni tipi di medicazioni possono infatti causare macerazione altri disidratazione dell´ulcera.
Questi riscontri hanno portato alla realizzazione di nuove medicazioni derivate comunque da quelle precedenti (nuove schiume in
poliuretano, nuovi idrocolloidi, etc.).
In particolare si è cercato di porre attenzione all´interazione tra medicazione e letto dell´ulcera, al potere assorbente e al
trauma e dolore da rimozione della medicazione.
Sono stati quindi messi in commercio nuovi prodotti quali le idrofibre, le schiume in poliuretano con silicone sulla faccia a
contatto con la ferita.
Sono state altresଠcommercializzate le cosiddette medicazioni “biologicamente” attive (medicazioni a base di collagene, di
acido ialuronico, di peptidi e fattori di crescita).
L´utilizzo delle larve (Maggot therapy) per la detersione delle ulcere è stata da alcuni anni reintrodotta nella pratica
clinica, soprattutto anglosassone.
Ancora, di recente, l´introduzione di un numero elevato di medicazioni basate su antimicrobici (all´argento, allo iodio) ed
infine alcune medicazioni che basano la loro attività sulla modulazione delle metalloproteinasi e di altri fattori
proinfiammatori.

Per concludere il capitolo delle medicazioni dobbiamo ricordare anche terapie alternative come la VAC Therapy (Negative
Pressare Wound Therapy) che si basa sull´applicazione di una pressione negativa nel letto dell´ulcera.
Proprio quest´anno è stato pubblicato (Wound 2004) uno studio controllato condotto su 24 pazienti diabetici i cui risultati
sono incoraggianti anche se ulteriori e più ampi studi sono necessari per determinarne le indicazioni e verificare i reali
benefici di questa promettente terapia alternativa.
Esistono altri approcci alternativi che necessitano tuttavia di studi ampi e approfonditi che ne verifichino l´effettiva
efficacia (ossigenoterapia iperbarica oltre le note indicazioni, stimolazione transcutanea elettrica dei nervi, ossigenoterapia
topica, ultrasuoni e terapie con calore, lampade, etc).
E´ tuttavia fondamentale sottolineare, proprio alla fine di questo capitolo, che è di primaria importanza formulare una
diagnosi precisa prima di intraprendere una qualsiasi terapia e di utilizzare una determinata medicazione.
Non infrequentemente si vedono pazienti con medicazioni avanzate utilizzate laddove non esiste un´indicazione o ancor più un
razionale; esempio tipico è la cura per mesi e mesi di lesioni ulcerative ischemiche che, in assenza di rivascolarizzazione,
porta nella gran parte dei casi all´amputazione.
Tratto da:www.ilpiedediabetico.it

Post correlati

• Approccio clinico al portatore di lesione cutanea cronica (Furlini & Somà , A.I.U.C.)
• WUWHS 4-8 Giugno 2008
• VII Congresso A.I.U.C.
• Ulcere flebostatiche e bendaggi elastocompressivi
• Sulle “piaghe” non si scherza

Il 10 % circa dei pazienti che si rivolgono presso un ambulatorio di chirurgia vascolare o di angiologia manifestano problemi clinici correlati alla presenza di un´ulcera di origine venosa. Il dolore, la secrezione, le infezioni, l´invalidità , sono le problematiche principali per cui il paziente consulta il medico , spesso dopo aver tentato vari rimedi di tipo farmacologico o medicamentoso.
Spesso si tratta di pazienti scoraggiati in quanto non trovano una valida soluzione per la cura della propria lesione ulcerativa. L´ulcera venosa è una situazione difficile da trattare se prima il paziente non viene sottoposto ad accurate indagini diagnostiche tese a stabilire se la lesione sia effettivamente di origine venosa.
Abitualmente queste indagini vengono effettuate in ambiente ospedaliero o presso ambulatori particolarmente attrezzati e dotati di personale medico esperto nel trattamento di queste patologie. Al di la delle varie medicazioni più o meno appropriate, che tuttavia mantengono un ruolo secondario nel trattamento dell´ulcera, il cardine terapeutico è rappresentato dalla terapia elastocompressiva con bende elastiche.
Qualsiasi protocollo terapeutico per la cura dell´ulcera attualmente non può prescindere da una valida terapia elastocompressiva che verrà effettuata nella maggior parte dei casi mediante la tecnica del gambaletto all´ossido di zinco (tecnica di Unna) o in alternativa con bene elastiche a corto coefficiente di allungamento. Per la terapia elastocompressiva vi invitiamo a documentarvi nella pagina di questo sito dedicata alle bende ed alle calze elastiche.
Il trattamento elastocompressivo, se ben effettuato, è in grado di promuovere la riepitelizzazione del 90—95 % delle lesioni ulcerative nel giro di 6-8 settimane a seconda della grandezza della lesione e del tipo di insufficienza venosa cronica che la sostiene. Il trattamento elastocompressivo è generalmente controindicato nella cura delle altre lesioni ulcerative cutanee che non riconoscono una genesi flebostatica.
Spesso, una volta ottenuta la cicatrizzazione , l´ulcera può ricomparire a distanza di qualche mese. Questo rischio deve indurre medico e paziente ad adottare tutta una serie di norme terapeutiche tese a prevenire la recidiva dell´ulcera. Anche in questo caso particolare importanza riveste la terapia elastocompressiva effettuata con calze elastiche della II^ o meglio della III^ classe di compressione
Purtroppo il trattamento elastocompressivo spesso non è molto gradito al paziente, almeno inizialmente, poi, all´apparire dei primi risultai (molto spesso già dopo qualche giorno dalla prima fasciatura si ottiene una riduzione della sintomatologia dolorosa, del senso di gonfiore e pesantezza dell´arto) il Paziente si convince rapidamente della validità della metodica. Nel nostro ambulatorio preferiamo effettuare medicazioni a cadenze settimanali o, nel caso la secrezione sia particolarmente intensa, anche due o tre volte la settimana. Nell´immagine riportata qui sotto si osserva un paziente al quale è stato applicato un bendaggio elastico su di una lesione flebostatica.
Nei casi più impegnativi il paziente potrebbe richiedere l´esecuzione di un intervento chirurgico o l´effettuazione di alcune sedute di scleroterapia, argomenti per i quali vi rimandiamo ai capitoli specifici contenuti nel sito.
Anche i farmaci, sempre i associazione al trattamento elastocompressivo possono avere un ruolo complementare nel trattamento delle lesioni ulcerative specie per quanto riguarda il controllo dell’edema, dell’infezione e della sintomatologia dolorosa correlata. La comparsa di un´ulcera agli arti inferiori potrebbe tuttavia non essere dovuta esclusivamente alla presenza di una insufficienza venosa.
In questi casi una accurata valutazione specialistica e l´esecuzione di indagini diagnostiche, prime fra tutte un ecocolordoppler, potranno chiarire gli eventuali dubbi diagnostici e indicare al medico il trattamento migliore.
L´ELASTOCOMPRESSIONE e le calze elastiche
La terapia elastocompressiva o elastocompressione è una modalità terapeutica di fondamentale importanza nella cura delle vene varicose.
A volte poco gradita dai pazienti e spesso poco conosciuta dalla maggior parte dei medici consente di ben controllare i sintomi della malattia varicosa.
L´uso delle calze elastiche inoltre si è rivelato il miglior mezzo di prevenzione per lo sviluppo delle vene varicose nei soggetti predisposti e supera gli stessi farmaci flebotonici come efficacia.
Le calze elastiche e le bende sono presidi sanitari molto importanti nella prevenzione e nella cura delle varici degli arti inferiori, della sindrome post-trombotica e delle malattie del sistema linfatico. Vi rimandiamo ai capitoli specifici per una trattazione più dettagliata dell´argomento ciccando sul testo sottolineato.
La terapia compressiva, applicando una contropressione dall´esterno verso l´interno della gamba ne modifica in senso favorevole la circolazione venosa.
E´ molto efficace in quanto contrasta la stasi del sangue all’interno delle vene, esercita un azione di riduzione del calibro delle vene dilatate e conseguentemente ne aumenta la velocità di flusso.
Di calze elastiche ve ne sono di molti tipi in relazione alla forma, alla lunghezza, alla capacità elastocompressiva. Le calze elastiche, per essere terapeutiche devono presentare una compressione graduata in senso decrescente dal basso verso l´alto ( vedi figura a piè di pagina).
La compressione delle calze terapeutiche si misura in mmHg (millimetri di mercurio) ed in base a questa capacità elastica di distinguono 4 classi di compressione. La prescrizione di una calza elastica è un atto importante e va fatta solo dopo aver preso le misure della gamba in determinati punti. La misurazione della gamba è indispensabile per poter prescrivere un prodotto su misura adatto alle esigenze dei singoli pazienti .
La maggior parte delle calze prescritte per uso terapeutico appartengono alla II^ o alla III^ classe di compressione.
Le calze elastiche sono molto utile nella prevenzione della malattia varicosa, l´uso regolare di una calza elastica terapeutica riduce del 60 % il rischio di sviluppare
vene varicose delle gambe nei soggetti a rischio.

COME PREVENIRE LA COMPARSA DELLE VENE VARICOSE ?

Alcuni suggerimenti utili per prevenire la comparsa di vene varicose e preservare la salute delle vostre gambe.

Come in molti ambiti della medicina, anche per quanto riguarda le vene varicose degli arti inferiori e le complicanze che ne possono derivare la prevenzione gioca un ruolo essenziale.

In questa pagina troverete tutta una serie di accorgimenti e di suggerimenti utili per “combattere” la comparsa delle vene varicose e di “capillari” o di limitarne l´evoluzione qualora voi foste già affetti da varici.Il tipo di lavoro : è un aspetto essenziale. Un lavoro che vi costringe a trascorrere ore stando in piedi fermi, senza camminare ( commessi, parrucchiere, hostess ecc.) è considerato un fattore di rischio importante per la comparsa di vene varicose. In questi casi indossate calzature comode, cercate di muovere le gambe, fate di tanto in tanto brevi passeggiate, ma soprattutto utilizzate delle calze elastiche a compressione graduata per le donne e dei “gambaletti” per gli uomini. Questi semplici accorgimenti offrono una valida protezione al progressivo sfiancamento delle vene.Il sovrapeso e l´obesità sono fattori importanti che condizionano in modo determinante la comparsa di vene varicose, la distensione addominale comprime la regione pelvica ed ostacola il ritorno venoso, gli arti inferiori sono sovraccaricati dal peso corporeo e si stancano facilmente, l´aumento della massa corporea aumenta il volume di sangue circolante ed il carico di lavoro per le vene stesse che tendono facilmente a dilatarsi. Evitate il sovrappeso con una dieta accurata e nello stesso tempo aumentate il consumo di calorie con una moderata attività fisica ( cyclette, nuoto, bicicletta, fitness, lunghe passeggiate all´aperto..i risultati non tarderanno a farsi notare.La pillola anticoncezionale soprattutto se del tipo sequenziale contenente progesterone favorisce la comparsa di vene varicose. Nelle pazienti che presentano già un quadro conclamato di varici agli arti inferiori la pillola è controindicata per il rischio di flebiti. Questa categoria di farmaci inoltre agisce peggiorando complessivamente l´evoluzione dell´insufficienza venosa determinando un peggioramento progressivo dei sintomi e facilitando la comparsa di teleangiectasie (capillari) sulle gambe. Questi effetti sono ben documentati in pazienti che hanno assunto questo tipo di pillola anticoncezionale o hanno effettuato terapie ormonali contenenti progesterone a per almeno 5 anni consecutivi.La vita sedentaria. L´attività muscolare delle gambe favorisce il ritorno venoso ed “aiuta” le vene nella loro funzione circolatoria. Nei soggetti tendenzialmente sedentari e che non praticano alcun tipo di attività motoria, il rischio di comparsa di vene varicose è circa doppio rispetto ai soggetti che svolgono una moderata attività fisico”sportiva non di tipo agonistico. Il nuoto e la bicicletta sono attività fisiche particolarmente indicate nei soggetti a rischio per vene varicose in quanto consentono una attiva mobilizzazione delle gambe senza necessariamente sovraccaricarle del peso corporeo. Per la trattazione più approfondita di questo argomento vi rimandiamo alla sezione dedicata elle terapie complementari in flebologia per la salute delle vostre gambe.Il calore e l´esposizione al sole sono fattori che favoriscono la comparsa di vene varicose e ne peggiorano il decorso clinico. L´esposizione intensa e prolungata al sole o alle lampade a raggi ultra violetti (lampade per abbronzatura artificiale) provocano una perdita di elasticità della cute e della parete muscolare delle vene . Per lo stesso motivo i pazienti con varici degli arti inferiori dovrebbero astenersi dall´esecuzione di fanghi termali caldi, cerette a caldo, saune e bagni prolungati in acqua molto calda. Anche per quanto riguarda la comparsa di teleangiectasie il calore agisce in senso sfavorevole.La stitichezza rappresenta un curioso fattore di rischio per lo sviluppo di vene varicose. Infatti i soggetti affetti da stipsi sono costretti ad esercitare una pressione addominale notevole e prolungata durante l´evacuazione delle feci. Questo fatto si traduce in una notevole aumento di pressione endoaddominale che si trasmette,in parte, anche alle vene della pelvi e della regione inguinale. Nel tempo questa circostanza comporta un progressivo sfiancamento delle vene e la comparsa di varici ed emorroidi.Obesità , vita sedentaria e stipsi sono caratteristiche comuni a molti soggetti e rappresentano una della cause maggiori di comparsa di vene varicose nei paesi industrializzati. Una dieta ricca in fibre vegetali, una adeguata introduzione di acqua e fibre, una moderata attività fisica in genere sono sufficienti per regolarizzare l´intestino e combattere la stipsi.La depilazione ed i traumi alle gambe molte donne riferiscono la comparsa di piccole vene varicose e di “capillari” (teleangiectasie) in seguito a manovre depilatorie con ceretta “a caldo” o dopo traumi alle gambe. Effettivamente il calore e i traumi danneggiano la parete delle vene e possono comportare la comparsa di varici. Se siete dei soggetti a rischio o manifestate già delle vene varicose optate per altri tipi di depilazione meno “traumatica” della ceretta ed evitate accuratamente i traumi alle gambe.L´età è un fattore di rischio poco importante anche se inevitabilmente il trascorrere del tempo comporta un certo grado di dilatazione e di affaticamento del sistema circolatorio delle gambe.La dieta: abbiamo visto come una dieta ipercalorica influisca negativamente sulla comparsa e sulla progressione delle varici in quanto condiziona il sovrapeso o nei casi più gravi l´obesità . Sottolineiamo che in natura esistono tutta una serie di sostanze dette flavonoidi che, contenute alcuni tipi di frutta e di vegetali, presentano una azione tonificante sulla parete delle vene. Queste sostante sono da tempo impiegate dall´industria farmaceutica nella preparazione di farmaci per il trattamento delle vene varicose. Per la trattazione dettagliata di questo argomento vi rimandiamo alla parte relativa ai farmaci.Il fumo di sigaretta nonostante il fumo rappresenti un fattore di rischio pericolosissimo in mote malattie, per quanto riguarda la comparsa di vene varicose non è mai stato dimosltrato che il fumo giochi un ruolo determinante, anzi, la nicotina presenta una debole attività vasotonica sulle vene. Tuttavia i benefici del fumo sono trascurabili per quanto riguarda le vene varicose mentre resta accertata la sua responsabilità nell´insorgenza di malattie ben più gravi a livello del cuore, delle arterie, dei polmoni.La gravidanza è un momento importante e particolarmente a rischio per la comparsa di vene varicose agli arti inferiori. Il 70 % circa delle donne manifesta problemi di varici durante il terzo trimestre di gestazione. Per ulteriori approfondimenti e per i risvolti terapeutici vi rimandiamo alla parte specificatamente dedicata ai problemi di vene varicose in gravidanza.
Tratto da: www.flebologia.net (Dott. R.Tasinato)

Post correlati

• VII Congresso A.I.U.C.
• Sulle “piaghe” non si scherza
• Speranze per diabete, cancro e malattie cardiache
• Medicazioni Avanzate
• Eventi formativi Aislec 2008/2009

flessibile e pronto al confronto ed alla collaborazione con altri specialisti come il dermatologo, l´internista, l´ematologo,

il geriatra, il chirurgo plastico, l´ortopedico, ecc. Il paziente deve essere prima valutato nella sua globalità e solo in un

secondo tempo va affrontata l´attualità e la realtà della lesione ulcerativa che, giova nuovamente sottolinearlo, non è una

“particolare forma di ferita scarsamente tendente alla riparazione spontanea e facile alla recidiva”, bensଠuna entità clinica

assai più complessa.

In un recente convegno della EWMA (European Wound Management Association), proprio per enfatizzare l´approccio olistico, si è

stabilito che il miglior modo per affrontare il portatore di un´ulcera dell´arto inferiore è, in prima istanza, “dimenticare

l´ulcera” a favore del procedimento clinico tradizionale, che impone la raccolta di una accurata anamnesi e la conduzione di un

meticoloso esame obiettivo generale e vascolare. Solo dopo queste fasi si procederà attraverso l´esame obiettivo locale

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO

FAMIGLIARE Flebopatie, arteriopatie
Cardiopatie, Ipertensione
a.Diabete e malattie metaboliche
b.Malattie autoimmuni (AR, Connettiviti, Vasculiti)
c.Emopatie (deficit prot. S, C, ATIII, fatt. V Leyden)
d.Omocisteinemia

FISIOLOGICA Età , sesso
a.Tipo e luogo di lavoro (ortostatismo, calore)
b.Esposizione a traumi (domestici…)
c.Potus e tabagismo (!!)
d.Dieta (iper ” ipo nutrizione)
e.Condizioni economico-sociali

Le ulcere vascolari colpiscono più frequentemente ceti sociali medio-bassi, anziani che vivono spesso soli, inclini a

trascurarsi o incapaci di curarsi adeguatamente. E´ dimostrato che la solitudine e la scarsità di rapporti sociali, oltre alle

indigenti o modeste condizioni economiche, sono fattori ritardanti la guarigione e facilitanti la recidiva.

E´ stato ipotizzato, da autori anglosassoni, che in certi casi addirittura la “non compliance” del paziente nei confronti

dell´attività terapeutica, si colleghi paradossalmente all´annullamento di quelle uniche e superstiti relazioni sociali in caso

di guarigione dell´ulcera. (Moffatt C.- 1997. Prevention of venous ulcer recurrence. Scope on Phlebology and Lynphology 4 (4):

10-15).
Durante la nostra osservazione, sono emersi numerosi casi emblematici che confermerebbero l´ipotesi della Moffatt. Tale

condizione era maggiormente presente nei pazienti che ricorrevano al Servizio ambulatoriale rispetto ai domiciliari in regime

ADI o AID che erano assistiti in quanto allettati ed affetti in maggioranza da demenza senile.

FARMACOLOGICA Terapia generale
a.Terapia locale

Farmaci sistemici ritardanti la guarigione di LCC – Prodotti topici ritardanti la guarigione di LCC
a.Ergotamina (vasocostrittore)
b.Disinfettanti
c.Sedativi-Ipnotici Antibiotici
d.Antitussigeni (bromuri-ioduri) Alcoli
e.FANS Anestetici locali
f.Betabloccanti
g.Fitoterapici e Omeopatici

Non sempre infatti i prodotti considerati naturali sono scevri da reazioni allergiche. Sono state descritte severe dermatiti

bullose da ipersensibilità di tipo ritardato da arnica e camomilla.

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
a.S. Varicosa
b.Varicoflebite
c.TVP
d.S. post-flebitica
e.Arteriopatie
f.CAD
g.Diabete
h.M. Dismetaboliche
i.M. Immunitarie

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
Indaga sulla lesione:

a.Momento di esordio
b.Modalità di esordio
c.Effetti dei cambiamenti posturali
d.Tipo ed intensità del dolore

Esame obiettivo
Dopo un´accurata raccolta anamnestica, il paziente deve essere visitato il più accuratamente possibile. Procedere, quindi, a

far spogliare il malato e accomodarlo su di un lettino da visita in modo che sia comodo e soprattutto rilassato.
La visione di insieme consente di raccogliere già qualche dato: postura, alterazioni di carico, deformità , ecc.

Esaminare gli apparati in modo sistematico:
a.Cardiovascolare: PAO, ATTIVITA´ CARDIACA, POLSI
b.Respiratorio
c.Digerente
d.Urologico
e.Neurologico

Si giunge agli arti inferiori di cui è importante valutare:
a.Edema
b.Colore della cute
c.Polsi
d.Temperatura
e.Stato degli annessi cutanei
f.Trofismo cutaneo
g.Stato dell´albero venoso (da valutare anche in posizione eretta)

Di fronte ad una LCC non sempre la diagnosi è immediata, anzi, il più delle volte ci si limita soltanto alla formulazione

d´ipotesi diagnostiche in attesa di approfondire il quadro. Molto spesso si procede ex iuvantibus. Una lista recente sulle

possibili cause di ulcerazione prevede circa 140 forme morbose (E. Ricci), tuttavia ancora oggi esistono lesioni non

classificabili. Per semplicità esaminerò le forme di gran lunga più frequenti.

“L´ulcera è un sintomo di malattia che causa un rallentamento di cicatrizzazione, pertanto non è la malattia. “(E.RICCI)

L´importanza delle patologie croniche nella genesi della LdD è ormai assodata ( PATTERSON J.A. , BENNET R.G. : Prevention and

treatment of pressure sores. J. Am Geriatr Soc 1995; 43:919-927). Queste costituiscono importante causa di ritardo della

riparazione tissutale. Identificare le condizioni morbose concomitanti più rilevanti da equilibrare diventa indispensabile e

spesso prioritario come intervento.

PATOLOGIE PREDISPONENTI
a.Insufficienza Venosa
b.Arteriopatia
c.Diabete Mellito
d.BPCO
e.Cardiopatia Ischemica
f.Ipertensione Arteriosa
g.Malnutrizione
h.Sindrome da Immobilizzazione
i.Incontinenza
l.Polifarmacoterapia

DIAGNOSI

Riassumendo, per arrivare ad una corretta ipotesi diagnostica a volte può essere sufficiente l’approccio clinico tradizionale,

seguito da alcuni esami di 1° e 2° livello che supporteranno la prima ipotesi.

L’E.O. può essere il primo approccio anche per l’infermiere, che visto il paziente per la prima volta, rileva i primi

parametri, imposta un colloquio con domande specifiche (volte a cercare abitudini alimentari e di vita, anamnesi familiare,

abitudini di vita, ecc) ed indirizza il paziente in un percorso preferenziale che avrà predisposto in collaborazione con il

medico.

STEP DI APPROCCIO:

a) E.O. : polsi, esame dell´albero venoso, PAOS, FC
b) ESAMI STRUMENTALI 1° livello:
Ecodoppler artero-venoso arti inf.
c) ESAMI EMATICI 1° livello:
Emocromo, Glicemia, Creatinina, PCR, QPE, Q lipidico
d) VISITE SPECIALISTICHE: Flebologo, Chirurgo vascolare, FKT.

Post correlati

• VII Congresso A.I.U.C.
• Medicazioni Avanzate
• EWMA Lisbona 2008.
• Un medico robot in casa per anziani che vivono da soli
• Ulcere flebostatiche e bendaggi elastocompressivi

Procedura:

a. praticare anestesia locale;

b. detergere la ferita con soluzione fisiologica;

c. rimuovere eventuale tessuto necrotico;

d. eseguire la biopsia usando un punch di 3-4 mm à˜: usando una tecnica sterile, applicare un certa tensione sulla cute circostante col dito indice e pollice. Con l’altra mano, esercitare una lieve pressione col punch mentre lo ruotiamo in avanti e dietro. Penetrare il derma fino al sottocutaneo. Rimuovere il punch ed estrarre il campione di tessuto con una pinza; tagliare alla base con le forbici o col bisturi. Collocare il campione prelevato in un apposito contenitore ed inviarlo al laboratorio.

e. controllare l’eventuale sanguinamento con agenti emostatici e/o con compressione.

Tampone quantitativo: è un esame che di solito si esegue su un’area di circa 1 cm2 ruotando con percorso a Z da un capo all’altro della ferita ed inviato al laboratorio in provetta sterile; è un esame quantitativo in quanto esprime CFU per cc di essudato.

Procedura:

a. detergere la ferita con soluzione fisiologica;

b. rimuovere eventuale tessuto necrotico;

c. strofinare con energia su 1cm2 in modo da ottenere materiale

dai tessuti;

d. collocarlo in l cc di mezzo coltura ed inviarlo in laboratorio.

Tampone semiquantitativo: comunemente usato nella pratica quotidiana; il materiale viene prelevato su tessuto vitale e trasportato in apposito contenitore; i campioni vengono messi su piastre di Petri. I risultati sono espressi da valori che vanno da +1 a +4 o vengono indicati con crescita lieve , moderata, grave. Il valore 4+ indica infezione della ferita.

Procedura:

a. detergere con soluzione salina;

b. rimozione di tessuto necrotico;

c. agitare energicamente lungo il letto della ferita;

d. mettere il campione in appositi contenitori e trasportarlo in laboratorio.

Comuni microrganismi infettanti:

Gram+:

1. Staph aureus, beta hemolytic Streptococcus: comuni agenti infettanti, specialmente in pazienti a prima infezione;

2. Enterococcus sp: presente in ferite con infezioni ricorrenti o in ferite che durano da più di quattro settimane.

Gram-:

comuni con infezioni ricorrenti e con ferite di durata > di 4 settimane;

1. Anaerobi facoltativi: Proteus, E coli, Klebsiella, Enterobacter

2. Aerobi: Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas (comune nell’ambiente della ferita; può causare serie infezioni specialmente nei diabetici).

3. Anaerobi :Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus (più comune in ferite profonde, in tragitti fistolosi e/o in tessuti necrotici).

Biopsia tissutale:

La biopsia tissutale permette la diagnosi differenziale con:

Sindromi vasculitiche

Coagulopatie

Pyoderma gangrenosum

Neoplasie

La sede della biopsia è importantissima per un’accurata diagnosi: la biopsia deve essere eseguita lungo il margine di avanzamento della lesione, comprendendo anche un margine di tessuto sano.

Procedura:

praticare anestesia; utilizzando una tecnica sterile, detergere l’area da biopsiare con betadine e/o soluzione fisiologica; esercitare una certa tensione sulla cute circostante con pollice ed indice della mano non dominante. Usando un punch di 3-4 mm con la mano dominante, esercitare una delicata pressione ruotando il punch avanti e dietro. Penetrare il derma fino al sottocutaneo. Rimuovere il punch a delicatamente estrarre il campione di tessuto con una pinza e tagliare alla base con forbici ricurve. Importante per non creare artefatti, è non schiacciare il campione di tessuto. Collocare in formaldeide il campione per l’esame istologico; è richiesto uno speciale terreno di coltura (terreno di Michel) se deve essere eseguita l’immunofluorescenza.

Controindicazioni relative :

Malattie emorragiche;

Immunodeficienza (rischio troppo alto di infezione);

Vasculiti;

Possibili danni a strutture anatomiche importanti sottostanti.

Post correlati

• VII Congresso A.I.U.C.
• Una trentenne di Merano in coma in seguito a una infezione
• Ulcer days 2009
• Approccio clinico al portatore di lesione cutanea cronica (Furlini & Somà , A.I.U.C.)
• “Stop all’Aids”, oggi la giornata mondiale contro la malattia.

L’obiettivo del Panel Europeo per lo Studio delle Ulcere da Pressione è quello di fornire assistenza alle persone che soffrono o che sono a rischio di ulcere da pressione, in particolare attraverso la ricerca e l’informazione pubblica.

Associazione di Beneficenza registrata N°: 1066856

Linee guida di prevenzione delle ulcere da pressione 2

I N T R O D U Z I O N E

Le lesioni da decubito sono molto frequenti nelle strutture preposte alle cure sanitarie in tutta Europa e colpiscono individui di tutte le età comportando elevati costi sia in termini di sofferenza umana che di impiego di risorse. Con l’invecchiamento della popolazione ed il cambiamento nei modelli di malattia, questo problema è destinato a crescere a meno che non si adottino contromisure adeguate. Il rischio di insorgenza di ulcere da pressione deve essere portato all’attenzione di tutti gli operatori delle strutture sanitarie. La maggior parte delle lesioni prodotte possono infatti essere prevenute e a tale scopo è importante mettere in atto strategie di educazione e prevenzione basate sui migliori risultati della letteratura scientifica a disposizione. Tutti gli interventi e i risultati devono essere monitorati e documentati.

Le linee guida derivano dalla seguente evidenza:

[A] Risultati di due o più trials clinici controllati e randomizzati sulle ulcere da pressione nell’uomo forniscono supporto.

[B] Risultati di due o più trials clinici controllati sulle ulcere da pressione nell’uomo forniscono supporto o dove necessario, i risultati di due o più trials controllati sul modello animale forniscono supporto indiretto.

[C] Questo livello richiede una o più delle seguenti:

1) risultati di uno studio controllato,

2) risultati di almeno due serie di casi/studi descrittivi sulle ulcere da pressione nell’uomo,

3) 1′opinione di un esperto.

STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO E FATTORI DI RISCHIO

1. Obiettivo: identificare i soggetti a rischio che necessitano prevenzione ed i fattori specifici che li espongono a rischio

Riteniamo che vi siano numerose tematiche associate agli strumenti di valutazione del rischio. La valutazione del rischio deve essere un complemento alla valutazione clinica e non uno strumento isolato rispetto ad altri aspetti clinici. [C]

L’intera valutazione del rischio deve essere corredata da chiarificazioni che includono informazioni relative a: Condizioni mediche generali, valutazione clinica della cute, mobilità , umidità ed incontinenza, stato nutrizionale e dolore. [C]

Tutte le strategie relative alle lesioni da decubito devono essere sempre basate sulla migliore evidenza clinica disponibile. La valutazione del rischio deve rappresentare qualcosa di più del mero utilizzo di un appropriato

Linee guida di prevenzione delle ulcere da pressione 3 strumento di valutazione del rischio e non deve ridursi ad un approccio rigido e prescrittivo alla cura del paziente. [C]

La valutazione del rischio deve essere condotta immediatamente al momento in cui si presenta l’episodio di cura; tuttavia l’immediatezza di tale valutazione può essere pregiudicata dalla mancanza di informazioni prontamente disponibili. [C]

Tale valutazione deve essere costantemente aggiornata e la frequenza delle valutazioni successive deve dipendere dai cambiamenti delle condizioni del paziente in rapporto all’ambiente.

2. Obiettivo: preservare e migliorare la tolleranza dei tessuti alla pressione

allo scopo di prevenire l’insorgenza di lesioni.

La condizione della cute deve essere documentata quotidianamente ed ogni cambiamento registrato nel momento stesso in cui viene osservato. La valutazione deve essere documentata. La valutazione iniziale della cute deve tenere conto di quanto segue:

I Prominenze ossee (osso sacro, calcagni, anche, caviglie, gomiti, occipiti) per identificare i primi segni di insorgenza di lesioni da decubito.

II Identificare la condizione della cute: secchezza, lacerazione, eritema, fragilità di macerazione, ipertermia e indurimento. [C]

E’ necessario adottare ogni misura tesa ad ottimizzare la condizione della cute del paziente. La valutazione dei pazienti con pelle scura o abbronzata presenta particolari difficoltà . [C]

Evitare eccessivi massaggi su prominenze ossee poiché ciò non previene le lesioni da decubito e può causare ulteriori danni. Individuare e, ove possibile, eliminare la causa dell’eccesso di umidità dovuta ad incontinenza, sudorazione o drenaggio della lesione. Laddove non sia possibile controllare l’umidità è necessario intervenire per prevenire danni alla cute. [C]

Minimizzare l’insorgenza di lesioni dovute ad attrito e a sollecitazioni che inducono lacerazioni con l’adozione di una corretta posizione e tecniche di spostamento e cambio di posizione. [C]

Dopo opportune valutazioni, deve essere elaborato un adeguato programma di mantenimento e/o integrazione per i soggetti con carenze nutrizionali. Tale programma deve essere compatibile con le esigenze del soggetto e gli obiettivi globali della terapia. [C]

Con il migliorare delle condizioni del paziente e la conseguente possibilità di migliorare lo stato di mobilità e di attività , è opportuno instaurare un regime di riabilitazione se in linea con gli obiettivi globali della terapia. Preservare il livello di attività , mobilità e movimenti rappresenta un obiettivo valido nella maggior parte dei soggetti. [C]

Tutti gli interventi ed i risultati devono essere monitorati e documentati. Linee guida di prevenzione delle ulcere da pressione 4 [C]

PRESSIONE ESTERNA E AUSILI DI SUPPORTO

3 Obiettivo: protezione dagli effetti avversi delle forze meccaniche esterne:

pressione, attrito, lacerazione.

Ogni soggetto a rischio di sviluppare ulcere da pressione deve essere cambiato di posizione se ciò è giudicato sicuro da un punto di vista medico. [B]

La frequenza del cambiamento di posizione deve essere coerente con gli obiettivi globali. [C] Il cambiamento di posizione deve essere documentato in modo completo. Un posizionamento e un supporto corretti sono importanti per ridurre al minimo attriti e lacerazioni sia nel letto che sulla sedia. [C]

Per evitare il contatto diretto tra prominenze ossee (per esempio ginocchia, calcagni o caviglia) è necessario fare assumere al paziente posizioni corrette o adottare soluzioni quali cuscini o ausili di gomma piuma in conformità con il programma scritto. [C]

E’ importante accertarsi che questi strumenti non interferiscano con l’azione di qualsiasi altra superficie di appoggio già utilizzata per minimizzare la pressione. [C]

Il cambiamento di posizione del paziente deve essere tale da minimizzare l’impatto sulle prominenze ossee. [C]

Durante il trasferimento o il posizionamento dei pazienti è importante utilizzare dispositivi e strumenti che agevolino le operazioni manuali di spostamento/trasferimento del paziente allo scopo di minimizzare le forse di lacerazione in pazienti che richiedono assistenza nei movimenti compatibilmente con le norme europee in merito. In tutte le strutture preposte alle cure sanitarie i soggetti definiti a rischio di insorgenza di ulcere da pressione devono disporre di un programma codificato di prevenzione personalizzato che può includere un dispositivo per la corretta distribuzione della pressione. [C]

I pazienti a rischio di sviluppare ulcere da pressione conseguente alla posizione seduta devono essere accomodati su sedie della giusta altezza con strumenti atti a minimizzare la pressione. [C]

Evitare la continua permanenza fuori dal letto di soggetti gravemente malati e a rischio di sviluppare piaghe da decubito.[B]

Il periodo di tempo deve essere definito in base ad un programma di cura personalizzato, ma non deve di massima superare le due ore. [B]

Se possibile, i soggetti devono essere incoraggiati a cambiare posizione da soli. [C]

I soggetti a rischio di sviluppare piaghe da decubito che trascorrono gran parte del tempo su una sedia o sedia a rotelle devono generalmente essere provvisti di uno strumento in grado di ridistribuire la pressione. [B]

Linee guida di prevenzione delle ulcere da pressione 5 Ai soggetti che ne sono capaci si deve insegnare a ridistribuire il peso ogni 15 minuti. [C]

EDUCAZIONE

4 Obiettivo: migliorare i risultati dei pazienti a rischio di sviluppare piaghe da decubito grazie a programmi di istruzione.

I programmi di istruzione alla prevenzione delle lesioni da decubito devono essere strutturati, organizzati, completi e messi a disposizione di pazienti e familiari e dei responsabili delle cure sanitarie. [C]

I programmi di istruzione alla prevenzione delle lesioni da decubito devono includere informazioni relative a:

• Fisiopatologia e fattori di rischio delle lesioni da decubito

• Strumenti di valutazione del rischio e loro applicazione

• Valutazione della cute

• Scelta e istruzioni relative all’uso di dispositivi per la distribuzione della pressione ed altri strumenti

• Sviluppo ed implementazione di programmi di trattamento personalizzati

• Principi di posizionamento atti a ridurre il rischio di insorgenza di lesioni da decubito

• Documentazione dei processi e dei risultati ottenuti dai dati del paziente

• Chiarificazione delle responsabilità di tutti coloro che sono coinvolti nel trattamento del problema

• Promozione della salute

• Sviluppo ed implementazione delle linee guida.

Il programma di istruzione deve essere aggiornato ad intervalli di tempo regolari sulla base della migliore evidenza clinica disponibile. Il contenuto del programma deve essere modificato conformemente alle esigenze dei destinatari. [C]

Linee guida di prevenzione delle ulcere da pressione 6

Ulteriori informazioni sull’European Pressure Ulcer Advisory Panel possono essere ottenute attraverso:

EPUAP Business Office, Wound Healing Unit Dept of Dermatology, Churcill Hospital, Old Road, Headington, Oxford, OX3 7LJ, UK

Tel.: +44 (0) 1865 228269

Fax: +44 (0) 1865 228233

E-mail address (HYPERLINK mail to):

EuropeanPressureUlcersAdvisoryPanel@compuserve.com

Site internet: http://www.epuap.com/

Post correlati

• Sulle “piaghe” non si scherza
• Uno dei miei primi lavori
• Ulcere flebostatiche e bendaggi elastocompressivi
• Speranze per diabete, cancro e malattie cardiache
• Nuovo Corso di Vulnologia

Considerando che i prodotti per la pulizia personale, commercializzati come “delicati” o indicati per “l´igiene intima”, mostrano differenze notevoli nel loro potenziale irritante possiamo provare a suggerire delle raccomandazioni rivolte sia all´uso diretto del detergente che all´uso improprio del contenitore.

Nei confronti della cute:

- Utilizzare per la pulizia della cute detergenti non aggressivi, a Ph neutro, preferibilmente senza conservanti, deodoranti, testati e tollerati, a cui bisogna alternare la sola acqua.
- Non diluire i detergenti direttamente in acqua (perché aumentano il pH e non sono risciacquabili) .
- Alcuni prodotti per la cura della pelle diminuiscono il potere d´azione dei disinfettanti (le emulsioni anioniche diminuiscono l´effetto dell´antisepsi cationici).
- Nel lavaggio sociale delle mani, alternare un sapone neutro all´antisettico (da usare prima di effettuare manovre particolari).
- Non utilizzare prodotti che non possano essere risciacquati.

Nei confronti del contenitore:
- Riportare la data di apertura delle confezioni. Si raccomanda l´uso nel più breve tempo possibile, perché le formule si destabilizzano col passare del tempo, con l´esposizione alla luce ed ai fattori ambientali.
- Preferire contenitori piccoli rispetto a quantità maggiori.
- Non travasare il prodotto da un contenitore all´altro per evitare la contaminazione dello stesso.

CONCLUSIONE

L´acqua rimane il principale elemento da usare per la detersione, non danneggia la cute, non ne altera il film idrolipidico, abbassa la carica batterica, non altera l´omeostasi cellulare, non provoca irritazione………

NON SI SONO MAI MANIFESTATE ALLERGIE ALL´ACQUA, MA SOLO ALLERGIE ALLA PULIZIA.

Bibliografia:

Introini, C. (1985) Il sapone ed il mercato dei prodotti dell´igiene personale. Cosmesi dermatologica I.
Singer, E.J. Pittz, E.P. (1985) Interaction of surfactant with epidermal tissues: biochemical and toxicological aspects.
Loden M, AC Anderson: Effect of topically Applied Lipds on Surfactant-irritated Skin, (1996).
www.product.Kompass.com
www.lapelle.it
www.digilander.libero.it
Rigano, Dell´Acqua et al. : una molecola Pluriefficente: La Trimetilglicina. (2003)
www.guidausofarmaci.it
www.dermoestetica.it
Ruggero, Monti “Manuale di Dermocosmetologia Medica” 2002.
Monti, L´Ulcera cutanea. (Springer 2001).

Post correlati

• Guida pratica contro il freddo
• Arsenico nell’acqua potabile
• Antibiotici? Si ma con cautela