Assistenza al paziente con gastrostomia endoscopica percutanea (P.E.G.)

PREMESSA
L´alimentazione artificiale si rende necessaria per il trattamento di molte condizioni patologiche. L’alimentazione artificiale può essere ottenuta con:
- la Nutrizione Parenterale Totale (NTP) che utilizza un accesso venoso;
- la Nutrizione Enterale (NE) che avviene tramite il posizionamento di sondino nasogastrico (SNG) o l´applicazione chirurgica di una sonda che collega direttamente lo stomaco o il digiuno con l´esterno.

Nel 1979 venne utilizzata una nuova metodica, denominata Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG), che permette l´inserimento della sonda nel tratto digestivo durante una normale gastroscopia. L´impianto di tale ausilio ha ridotto sensibilmente il numero di complicanze, i costi, il periodo di degenza e favorisce il reinserimento precoce del malato in famiglia, oltre ad essere di facile gestione. In molti casi si è rivelata un presidio determinante nel migliorare la qualità  di vita residua poiché, pur avendo alcune patologie di base una lenta evoluzione, permette di correggere in modo fisiologico il deficit nutrizionale ad esse correlato. Le controindicazioni, non assolute, all´applicazione di una PEG sono costituite da: sepsi, dialisi peritoneale, coagulopatie, precedenti interventi allo stomaco, estese cicatrici addominali.
A CHI APPLICARE LA PEG

La PEG viene applicata a pazienti che non possono alimentarsi adeguatamente , nei quali vi sia la necessità  di un´alimentazione enterale per un periodo di tempo superiore ad un mese. L´applicazione è indicata, per esempio, in caso di patologie a carico del sistema nervoso centrale e periferico (M. di Parkinson, Sclerosi Multipla, Vasculopatie cerebrali, Rabbia, Botulismo, M. di Alzheimer, Sindrome pseudo-bulbare); in questi ultimi casi mancando il riflesso della deglutizione il paziente può incorrere nell´aspirazione di cibo nelle vie aeree con conseguente polmonite “ab-ingestis”. Deve essere chiaro che l´impianto PEG rappresenta una via di alimentazione alternativa e non preclude in alcun modo l´assunzione di alimenti per via orale. Ai pazienti in grado d´intendere occorre che il medico proponente ottenga il consenso informato; nel caso di pazienti non in grado di collaborare si deve verificare l´apertura della bocca (in casi contrario, l´applicazione della PEG deve avvenire in sedazione profonda).
L´inserimento della PEG richiede il digiuno da almeno 6 ore, l´esecuzione di conta piastrinica e tempo di protombina recenti, la somministrazione di antibiotico profilassi a largo spettro ed antisecretivi gastrici (es. omeprazolo) per alcuni giorni.
QUALE ALIMENTAZIONE PER IL PAZIENTE CON PEG

L´alimentazione può iniziare dopo 24 ore.
Esistono fondamentalmente tre tipi di miscele nutritive per N.E.:

a) Diete naturale, costituite dalla miscelazione di sostanze naturale, la cui preparazione può essere:
- artigianale, nella quale gli alimenti sono frullati od omogenizzati, in forma liquida o semiliquida;
- industriale, in cui i preparati sono già  disponibli in commercio, hanno una composizione nota, equilibrata , garantiscono un apporto completo dei vari elementi nutritivi, sono più sicuri per quanto riguarda possibili contaminazioni.

b) Diete chimicamente definite
- polimeriche o semielementari, che richiedono processi digestivi parziali;
- monomeriche o elementari, già  pronte per essere assorbite.

c) Diete modulari o specifiche, utilizzate per soddisfare esigenze nutrizionali legate a articolare patologie, come l´insufficienza epatica, l´insufficenza renale, l´insufficienza respiratoria, il diabete.

MODALITA´ DI SOMMINISTRAZIONE DEGLI ALIMENTI

Esistono varie tecniche di somministrazione la cui scelta dipende dalle condizioni cliniche del paziente e dalle possibilità  anatomiche e funzionali dell´intestino:

- Intermittente. E´ la tecnica di “gavage”, ossia la somministrazione in pochi minuti di bolo unico (200-400 cc) mediante siringa, ripetuta ad intervalli di 4-6 ore nelle 24 ore. Questa modalità  è sconsigliata per l´elevato numero di effetti collaterali, specie di tipo addominali quali la distensione gastro-addominale, nausea, reflusso gastroesofageo, ab ingestis, diarrea da contaminazione.

- Continua. La somministrazione avviene in tempi molto lunghi, lentamente tramite l´ausilio di una pompa o per caduta (goccia a goccia). Con questa tecnica si diminuiscono le manipolazioni delle miscele nutritive. Rispetto alla modalità  precedente limita molto, l´autonomia del paziente che spesso tende all´immobilità  causata sia dalle sue condizioni sia dalla dipendenza dalla linea infusionale. Allungando il tempo di assorbimento si migliora la capacità  intestinale. Nei pazienti in condizioni più stabili, con intestino che si adatta a flussi veloci, si può ovviare al problema della dipendenza concentrando la somministrazione in 8-14 ore (durante le ore notturne). Può avvenire tramite l´ausilio di una pompa o per caduta (goccia a goccia).

ASSISTENZA AL PAZIENTE DURANTE L´ALIMENTAZIONE CON PEG

1) E´ necessario lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone prima di iniziare la preparazione degli alimenti.

2) Preparazione degli alimenti. Se gli alimenti sono già  disponibili sotto forma liquida, in flacone o in sacca idonei ad essere collegati alla linea infusione PEG, agitare bene la confezione e predisporre tutto l´occorrente rispettando le tecniche asettiche. Se il preparato è in polvere comporre la soluzione come indicato nella confezione aggiungendo la quantità  di acqua richiesta, se conservato in frigorifero portarlo a temperatura ambiente. Talvolta per preparare la dose per il singolo pasto o la dose giornaliera, prima dell´uso può essere necessario mescolare i vari alimenti in un contenitore apposito (solitamente una sacca di PVC) dotato di chiusura, che dovrà  poi essere collegato alla PEG; in questo caso le norme igieniche devono essere assolutamente rispettate.

3) Posizione del paziente. Terminata la preparazione degli alimenti, far assumere al paziente la posizione semi-seduta , sollevando la testiera del letto o utilizzando alcuni cuscini, per facilitare la somministrazione del preparato. Tale posizione deve essere mantenuta per almeno un´ora dal termine del pasto onde evitare pericolosi rigurgiti gastroesofagei.

4) Controlli. Si dovrà  controllare inoltre:

- l´esatta posizione della PEG, verificando la sede della tacca di riferimento presente nella superficie esterna;
- la quantità  di residuo gastrico:
prima di ogni pasto, se la somministrazione è intermittente,
ogni 3-5 ore, se continua.
Se il residuo è superiore a 100 cc, interrompere la somministrazione per 1-2 ore se questa avviene per bolo, rallentare la velocità , se continua.
Qualora il residuo gastrico persista o la sonda risulti dislocata, sospendere l´alimentazione ed avvisare il medico.
Tenere sempre sotto osservazione il paziente durante il pasto, segnalando la comparsa di sintomi quali:
- tosse , difficoltà  respiratoria, cianosi, causati da aspirazione o reflusso alimentare nelle vie aeree;
- nausea, vomito, diarrea;
- alterazione della coscienza.

5) Gestione della sonda5) Lavare la sonda prima e dopo ogni somministrazione intermittente con 30-60 cc di acqua tiepida. Se la somministrazione è continua , la sonda va lavata periodicamente ogni 3-4 ore poiché i sondini per la nutripompa sono di calibro sottile. Nei periodi di non utilizzo chiudere la sonda con un tappo adatto (conico da catetere o similari) non pinzare la sonda con Klemmer o simili.

6) Somministrazione di farmaci. I farmaci non devono essere mescolati con gli alimenti, ma somministrati a parte. Sono preferibili i farmaci in forma liquida, ove ciò non sia possibile, polverizzare le compresse, somministrarle una alla volta con acqua, irrigare con 5 cc di acqua tra un farmaco e l´altro, quindi risciacquare la sonda.

7) Registrazioni. Registrare giornalmente la quantità  di soluzione nutritiva somministrata e settimanalmente il peso corporeo (se le condizioni del paziente lo permettono).

8) Pulizia del cavo orale e igiene personale. La pulizia giornaliera del cavo orale è altresଠimportante poiché viene mancare la pulizia meccanica naturale ottenuta con la masticazione; inoltre le labbra devono essere ammorbidite frequentemente con sostanza specifiche (burro-cacao, olio di vaselina). Il paziente può fare la doccia dopo 7/8 giorni dall´impianto della PEG.

NORME GENERALI PER LA CURA DELLA PEG

Di regola bisogna controllare giornalmente le cute attorno alla stomia, verificando l´esistenza di eventuali segni di infezione: arrossamento, gonfiore, irritazione, eventuale presenza di pus, perdita di succo gastrico.
La medicazione va cambiata una volta al giorno per la prima settimana, a giorni alterni per gli 8-10 giorni successivi, poi medicazioni settimanali.

NON METTERE MAI GARZE TRA LA CUTE ED IL FERMO DI RITENZIONE ESTERNO

Se le garze della medicazione si bagnano più frequentemente, sostituirle al bisogno onde evitare macerazioni cutanee. Se c´è spandimento di secrezione gastrica lavare la cute attorno la stomia, semplicemente con acqua e/o sapone liquido, effettuando movimenti a spirale a partire dal punto di inserzione verso l´esterno. Asciugare bene la zona, quindi disinfettare con lodopovidone. Se la protesi è ancorata con un triangolo o un cerchietto di bloccaggio, pulire con accuratezza e delicatamente la cute sottostante.
Eventuali incrostazioni attorno alla stomia possono essere rimosse con acqua ossigenata a 10 volumi. Controllare la posizione della sonda tramite le tacche presenti sulla superficie. Evitare di esercitare trazione sulla sonda stessa (es. durante le manovre di mobilizzazione) ancorandola alla parete addominale con un cerotto.
Settimanalmente far compiere dei giri di rotazione completa alla sonda o al bottone per verificare il corretto posizionamento. Se si avverte resistenza, indice di dislocazione della sonda, interrompere l´alimentazione, avvisare il medico perché può essere necessario un controllo endoscopico della sua posizione.

COMPLICANZE LOCALI PIU´ FREQUENTI

1) Allargamento ed arrossamento della stomia.
Può manifestarsi con la perdita di succo gastrico o essere secondaria ad allergica, ad esempio ai saponi o alle creme utilizzate. COSA FARE: pulire accuratamente la cute attorno la stomia con acqua tiepida, applicare una medicazione, da sostituire ogniqualvolta si presenti umida. Utile può risultare l´applicazione di pomate o paste che creino una barriera protettiva sulla superficie cutanea o cambiare il tipo di detergente usato (può essere utile l´uso dei prodotti a rotazione). Potrebbe rendersi necessaria la sostituzione della sonda.

2) Ostruzione della sonda.
L´insufficiente pulizia può provocare nel tempo la formazione di coaguli organici sulla parete della sonda. Anche un eventuale reflusso di succo gastrico che venga a contatto con le sostanze alimentari può determinare la formazione di coaguli ostruenti. COSA FARE: in questi casi spremere delicatamente il tubo tra l´indice e pollice e poi effettuare un lavaggio con acqua tiepida e bicarbonato di sodio. Se le incrostazioni sono particolarmente tenaci, provare ad utilizzare 30 ml di Coca Cola o acqua gassata o acqua e bicarbonato. Se non si riesce a disostruire la sonda, avvisare il medico o il servizio che ha applicato la PEG.

3) Rimozione accidentale della PEG.
I pazienti in stato confusionale possono accidentalmente strapparsi il tubo.
COSA FARE: nel caso di una completa rimozione, coprire la fistola con una garza, mantenere il paziente a digiuno, avvisare il medico. Se il riposizionamento della PEG non può avvenire in tempi brevi recarsi al più vicino Pronto Soccorso e far applicare un catetere tipo Foley che mantenga pervio il tratto fistoloso facilitando cosଠle manovre di reinserimento di una nuova PEG.

COMPLICANZE GENERALI PIU´ FREQUENTI

1) Disturbi gastro-intestinali.
- Nausea e vomito. Si presentano nel 10-20% dei casi.

COSA FARE: in caso di nausea non forzare l´alimentazione ma sospenderla momentaneamente; se questa persiste ridurre la quantità  del preparato da somministrare ed aumentare la frequenza dei pasti. Se compare vomito interrompere l´alimentazione e riprenderla gradualmente (25-30 cc/ora) dopo un´ora. Qualora il vomito persista avvisare il medico.

- Diarrea. E´ la complicanza più frequente. La diarrea riduce l´assorbimento favorendo la malnutrizione, la facilità  a contrarre infezioni, il rischio di sviluppare lesioni da decubito, la perdita di elettroliti e liquidi con conseguente disidratazione.

COSA FARE: può essere causata da intolleranza al lattosio contenuto nei preparati (usare preparazioni prive di tale sostanza), dalla contaminazione degli alimenti (rispettare la corretta igiene nella preparazione e conservazione degli alimenti), dall´elevata osmolarità  delle miscele nutritive (usare preparazioni iso-osmotiche), dalla velocità  di somministrazione troppo elevata (controllare la velocità ), dalla temperatura fredda della miscela (portarla a temperatura ambiente prima dell´uso). La persistenza di diarrea per più di 1-2 giorni necessita una valutazione clinica da parte del medico.

2) Ulteriori complicanze, piuttosto rare.
Emorragie gastro-intestinali, sepsi, perforazione intestinale, ascesso della parete addominale. Segnalare al medico l´insorgenza di sintomi o segni particolari per gli opportuni provvedimenti.

Tratto da: linee guida per la corretta gestione della PEG Ospedale di Massa (gastroenterologia, resp dott Ceccarelli)

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