Sono state analizzate 7 linee-guida (LG) e una Consensus Conference prodotte, dal 1992 in poi, dai seguenti organismi internazionali:
Organismo Linea Guida PUNTEGGIO di QUALITA’ della LG
Valutazione metodologica *
Gruppo multidisciplinare Grading raccomandazioni Bibliografia
1. Pressure ulcers in adults. Prediction and prevention. Clinical Practice guideline n.92- 0047
2. Treatment of pressure Ulcers. Clinical Practice guideline n 15 n. 95
3. Evaluation des Pratiques Profession-nelles dans les ètablissements de santé. Evaluation de la prévention des escarres. Agence Nationale d’Accréditation et d’evaluation en Santé Juin 1998
4. Pressure Ulcer risk assessment and preventionRoyal College of Nursing June 2000
5. Pressure Ulcer risk assessment and prevention NHS April 2001
6. Clinical practice guidelines for the prediction and prevention of pressure ulcers Australian Wound Management Association August 2001
7. Pressure sores-Part II Management of pressure related tissue damage Best Practice 1 (2) 1997 ISSN 1329-1874
8. Conference de consensus prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet agé. Ave c la partecipation de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’evaluation en Santé
*Punteggio metodologia: la LG guadagna un + se è stata prodotta da un gruppo multidisciplinare, un + se c’è uno schema di grading della forza delle raccomandazioni, un + se la bibliografia è aggiornata all’anno precedente ed è dichiarata la metodologia della ricerca. La LG guadagna un – per ciascuno dei punti elencati in caso negativo.
Commento: Fra i documenti esaminati (LG e Consensus Conference) 5 affrontano esclusivamente la prevenzione delle lesioni da decubito in 2 casi si occupano esclusivamente di terapia e in un caso sia di terapia sia di prevenzione. Tutte le 7 LG sono state realizzate da un gruppo multisisciplinare; in 6 su 7 le raccomandazioni sono state classificate secondo lo stesso schema di grading.
Molte delle LG riportano una bibliografia aggiornata almeno ai due anni precedenti la pubblicazione anche se in diversi casi non viene descritta la metodologia con cui le evidenze sono state revisionate. Il formato delle LG è variabile, alcune sono molto voluminose e la leggibilità non è agevole, in altri casi il formato è snello ed essenziale. Però quasi tutte le LG hanno un riassunto delle principali raccomandazioni.
Vista la netta prevalenza di LG sulla prevenzione vengono di seguito riportate le principali conclusioni che riguardano unicamente tale argomento.
I FATTORI DI RISCHIO DELLE LESIONI DA DECUBITO
I fattori di rischio delle lesioni da decubito (distinti in intrinseci ed estrinseci) sono i seguenti:
Fattori intrinseci Fattori estrinseci
ridotta mobilità pressione
malnutrizione umidità (conseguenza di incontinenza, macerazione o altro)
malattie croniche frizioni (attriti)
età frizioni di taglio
patologie neurologiche
Alcune LG suggeriscono fra i fattori di rischio intrinseci anche: gravi stati terminali, disidratazione, ipotensione, ridotta resistenza cutanea (elasticità ), bassa ossigenazione tessutale (da cause diverse) ecc.
Due LG identificano ulteriori fattori di rischio che definiscono “esacerbanti” che sono: le medicazioni e gli unguenti e la circolazione extracorporea.
MODALITà€ DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO SUL SINGOLO PAZIENTE
La valutazione del rischio deve essere effettuata nei soggetti con una o più delle seguenti caratteristiche:
* allettamento protratto
* postura seduta protratta
* incapacità di cambiare posizione
e comunque non può prescindere dal giudizio clinico
Tutte le LG raccomandano di utilizzare, per la valutazione del rischio:
* La scala di Braden
oppure
* La scala di Norton
Per entrambe le scale viene definito dagli autori un valore soglia di rischio che nella pratica non può essere utilizzato in modo rigido. L’andamento del punteggio in valutazioni ripetute sullo stesso paziente può definire l’aumento o la diminuzione del rischio stesso.
L’utilizzo delle scale si affianca, ma non sostituisce il giudizio clinico
La valutazione del paziente per definire il rischio di LDD deve essere fatta ad intervalli regolari
La maggior parte delle LG suggerisce di fare una prima valutazione all’ingresso nel reparto e di rivalutare il paz. periodicamente in rapporto al cambiamento delle condizioni cliniche.
INDICAZIONI E MODALITà€ DI PREVENZIONE
Criteri generali di prevenzione
* Nei pazienti a rischio la maggior parte delle LG raccomanda di mantenere una dieta bilanciata valutando periodicamente lo stato nutrizionale
Modalità di prevenzione da applicare sul paziente
* Ispezionare la cute nelle aree a rischio almeno 1 volta al giorno
Le aree a rischio sono: talloni, sacro, tuberosità ischiatiche, parti ricoperte da vesti o calze antitrombo, trocanteri femorali, parti sottoposte a frizione, parti soggette a trauma per la presenza di elementi esterni come gli abiti, aree dove possono essere esercitati traumi da parte di strumentazioni come il tubo tracheale, le linee venose, e cateteri ecc., gomiti, spalle, dita dei piedi e regione temporale e posteriore del cranio.
* Eseguire la pulizia della cute quotidianamente e ad ogni necessità
* àˆ fondamentale mantenere una buona idratazione della cute (evitare l’acqua troppo calda, i saponi alcalini , i prodotti contenenti alcool, fare attenzione alle forze di frizione applicate), eventualmente utilizzando creme idratanti.
* Gestire adeguatamente le condizioni che possono causare una macerazione della cute Utilizzare per ogni paziente le misure più appropriate per evitare le conseguenze dell’incontinenza (assistenza regolare all’evacuazione, uso di pannoloni, di cateteri vescicali o condom).
* Sono da proscrivere i massaggi sulle prominenze ossee
Cambio posturale
* Nei pazienti costretti all’immobilità (letto, carrozzina), il cambio posturale deve avvenire al massimo ogni due/tre ore anche in presenza di presidi antidecubito
* Eseguire il cambio posturale evitando i danni da frizione o da stiramento
* Nei pazienti autonomi la postura seduta va gestita suggerendo di cambiare i punti di appoggio almeno ogni 15 min. ed eseguendo un cambio posturale almeno ogni ora
* Alcune LG ricordano come la decisione di eseguire un cambio posturale deve considerare le condizioni cliniche generali del paziente ed il suo confort.
* Se il paziente presenta un decubito evitare la postura sulla zona decubitata.
Presidi antidecubito raccomandati
* I pazienti a rischio in qualsiasi ambito di cura (degenza ospedaliera, sala operatoria, home care, long term care), sia con cute sana, sia con lesione in atto, non debbono utilizzare materassi standard
Non è possibile formulare una chiara raccomandazione sul tipo di presidio (materasso o cuscino) statico o dinamico da adottare poichè mancano le evidenze
Alcune LG affermano che materassi e cuscini antidecubito esercitano la loro efficacia quando consentono l’affondamento della superficie corporea a rischio. Questo affondamento non deve però essere tale da determinare l’appoggio diretto della superficie a rischio sulla base d’appoggio del presidio: fenomeno del toccare il fondo (buttoming out).
Per tale motivo è giustificabile l’indicazione ad utilizzare prodotti statici nelle situazioni in cui la prevenzione delle lesioni da decubito risulti più semplice, riservando l’impiego di prodotti in grado di reagire attivamente al peso e alla postura (prodotti dinamici) nelle situazioni più complesse.
Alcune linee guida suggeriscono di porre particolare attenzione alle sedi ad alto rischio ( talloni, trocanteri, regione sacro-ischiatica), eventualmente utilizzando specifici presidi.
Presidi sconsigliati/di dubbia efficacia
Le raccomandazioni contenute nelle LG non sono concordanti.
Molte LG comunque consigliano di evitare i dispositivi circolari, i guanti o altro contenitore ripieno d’acqua e il vello di pecora.
Fonte:www.pnlg.it
