LESIONI DA DECUBITO:”UN PROBLEMA DA NON SOTTOVALUTARE”.
di:Ivan SANTORO
Settembre 2003

INTRODUZIONE

Dalla pratica quotidiana si coglie una sensibile disomogeinità di intervento degli Operatori Sanitari nella prevenzione e trattamento delle L.D.D., che sfocia talvolta in risultati poco soddisfacenti, dal punto di vista dell´ assistito.
Per ovviare a ciò si suggerisce sempre di agire basandosi su percorsi assistenziali comprovati e validati ed in particolare di riferirsi a linee guida di organismi accreditati.

Tratto da: “Prevenzione e trattamento delle L.D.D.” di E. Zanetti / A. Calosso

LO SCENARIO: Alcuni dati Epidemiologici.

Uno dei 6 indicatori di V.Q. american i(Verifica e Qualità ) della prestazione sanitaria prevede che nei prossimi anni:
- Il 2% della popolazione dei paesi industrializzati sarà affetto da L.D.D.;

- Attualmente in ultrasessantenni affetti da L.D.D. la mortalità per complicanze infettive è del 38%.

- In Svezia(1996) un Infermiere domiciliare dedica al trattamento delle L.D.D. il 25% del suo tempo lavorativo.

- In Italia(1993):
* l´11% dei ricoverati è affetto da L.D.D.;
* il 60% nelle prime due settimane di ricovero;
* 6 volte aumentato il periodo giacenza (dal 1984) rispetto alla patologia iniziale;
* con costo aggiuntivo per pz. di circa 3,500 euro ;
* con una spesa annuale totale di circa 200mln euro;

-In Francia (1989) ha un costo di prevenzione che si aggira ai 120,000 euro annuali (quasi identica negli USA).

L´ITALIA(1996) E´ AI PRIMI POSTI NELLA PRODUZIONE DI L.D.D.(!!!)

Quindi uno scenario quantomeno allarmante

DEFINIZIONE

E´ definita L.D.D. una lesione tissutale, con evoluzione necrotica, che interessa: la cute, il derma e gli strati sottocutanei, fino a giungere nei casi più gravi la muscolatura e le strutture ossee.
Essa è la conseguenza diretta di un elevata e/o prolungata compressione, o forze di taglio (o stiramento), causanti uno stress meccanico ai tessuti e lo strozzamento dei vasi sanguinei.
Alla formazione di una L.D.D. concorrono fattori che agiscono localmente (compressione, forze di taglio, attrito, umidità ) che interagiscono con le caratteristiche proprie del distretto cutaneo interessato e con le caratteristiche del soggetto (età , luogo), e/o particolari condizioni (immobilità , malnutrizione, etc.) in cui il soggetto si viene a trovare in conseguenza di una malattia o di un evento traumatico.

EZIOLOGIA

- Fattori Locali -

Pressione:
Si intende per pressione una forza applicata perpendicolarmente ad una unità di superficie.
Il punto critico dello sviluppo di una L.D.D. o ulcera da pressione, quando la forza comprimente, fra superficie corporea e piano di appoggio è più intensa della pressione del sangue nel distretto arteriolo-capillare, per cui si viene a creare una condizione di ischemia persistente.
Ciò si verifica quando in un´ area di cute si applica una forza pressoria superiore a 32mmHg per un periodo di tempo sufficientemente prolungato.

Forze di stiramento o di taglio:
I vari segmenti corporei tendono a “scivolare” da una posizione ad un´altra se non vengono sorretti da una idonea postura, determinando a livello della cute interessata una pressione tangenziale
con effetto di stiramento, microtrombosi locali, ostruzione e rescissione dei piccoli vasi sanguinei con conseguente necrosi tissutale (morte tissutale) profonda.
Le forze di stiramento agiscono parallelamente al piano interessato e sono più intense a livello sacrale
nella posizione semiseduta in cui il corpo tende a scivolare in avanti ed in basso fino a raggiungere la posizione supina.
Tali forze intervengono in genere unitamente alla compressione e riducono in maniera significativa i valori pressori necessari per determinare il danno tissutale.

Attrito o frizione:
E´ la forza esercitata da due superfici che si muovono l´una con l´altra quando tra esse esiste un contatto che genera calore, per sfregamento delle due parti.
Non è un fattore determinante, ma può giocare un ruolo importante asportando gli strati superficiali dell´epidermide e rendendo più suscettibile la cute agli eventi lesivi.

Aumento della temperatura corporea:
Cuscini e materassi mantengono il calore e riscaldano la cute aumentandone il metabolismo con conseguente stimolazione degli

effetti ischemici.
Questo effetto può perdurare per più di 1 ora dopodichè si deve intervenire per decomprinmere la zona.
L´aumento della temperatura inoltre induce sudorazione con conseguente possibile macerazione cutanea.

- Fattori Sistemici -

Età :
I pz. anziani dimostrano un´aumentata suscettibilità alle L.D.D. a causa delle modificazioni della cute, legate
all´invecchiamento quali:

* LA DIMINUZIONE DEL TESSUTO ADIPOSO SOTTOCUTANEO;
* LA DIMINUITA RISPOSTA IMMUNITARIA CELLULO-MEDIATA;
* LA DIMINUITA PERCEZIONE DEL DOLORE;
* IL RALLENTAMENTO ALLA GUARIGIONE DELLE FERITE;
* L´ALTERARTA PROPRIETA´ DI MEMBRANA.
I cambiamenti importanti nella cute che invecchia includono anche:
* LA DIMINUITA ATTIVITA´ PROLIFERATIVA DELL´EPIDERMIDE;
* L´ASSOTIGLIAMENTO DELLA GIUNZIONE DERMA-EPIDERMIDICA;
* LA RIDUZIONE DEL MICROCIRCOLO;
* LA RIDOTTA RISPOSTA INFIAMMATORIA LOCALE:;
* LA DIMINUZIONE DELLA SENSIBILITA´ E DELL´ELASTICITA´.

Tutte queste, ad esclusione della diminuita risposta infiammatoria locale, aumentano gradatamente gli effeti locali della pressione.

Riduzione della mobilità :
Ogni malattia o condizione che riduca nel pz. l´abilità a muoversi liberamente aggrava il rischio di insorgenza di L.D.D..
La compromissione dello stato mentale, le malattie psichiatriche o neurologiche, la sedazione farmacologica, il dolore e le fratture ossee (in particolare quella di femore), diminuendo la mobilità del soggetto, costituiscono fattori di rischio per la comparsa della lesione.
I pz. anziani immobilizzati a seguito di un ictus sono particolarmente a rischio.

Malnutrizione:
Lo stato nutrizionale può essere severamente compromesso nei pz. anziani, nelle iperpiressie prolungate e nella cachessia
neoplastica.
Uno stato di malnutrizione e/o cachessia, condiziona lo sviluppo di L.D.D..

Altri fattori:
Le malattie croniche, quali diabete, insufficienza renale e le malattie febbrili sono anch´esse associate ad incremento dell´incidenza di sviluppo di L.D.D..

ZONE A RISCHIO

Posizione supina:

*TALLONE.
*POLPACCIO.
*SACRO.
*GOMITI.
*PROCESSI SPINOSI.
*SCAPOLE.
*NUCA.

Posizione prona:
*DORSO DEL PIEDE.
*CAVIGLIA.
*GINOCCHIA.
*COSCIA.
*CRESTA ILIACA.
*TORACE ANTERIORE.
*GUANCE.
*ORECCHIO.

Posizione laterale:
*MALLEOLO.
*GRANDE TROCANTERE.
*COSTE.
*ORECCHIO.

Posizione seduta:
*PIANTA DEL PIEDE.
*TALLONI.
*SACRO.
*GOMITO.
*SCAPOLA.

PREVENZIONE

Secondo il profilo professionale, l´ I.P. è responsabile dell´ assistenza generale infermieristica; le principali funzioni che gli competono sono:

*LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE,
*L´ASSISTENZA DEI MALATI,
*L´ EDUCAZIONE SANITARIA.

L´ assistenza infermieristica ha quindi un ruolo importante nell´ individuazione delle azioni di prevenzione e delle azioni di cura, le quali però è indispensabile un lavoro d´èquipe.
Primo obiettivo dell´ intervento preventivo è l´ identificazione dei pazienti a rischio di contrarre L.d.D.

Si definisce paziente a rischio quel soggetto che, a causa di fattori generali o locali legati ad una patologia o ad una complicanza di questa, ha maggiori possibilità di contrarre L.d.D. e che quindi necessita di un piano assistenziale (LINEE GUIDA / TRATTAMENTO).

I pazienti a rischio sono: pazienti con disordini mentali, o con difficoltà di deambulazione,
- ANZIANI (ULTRASESSANTENNI) per motivi descritti precedentemente;
- MIELOLESI per la riduzione della sensibilità ;
- MIASTENICI per la diminuzione della forza di contrazione muscolare, per l´ astenia che porta il soggetto a muoversi poco ed a mantenere a lungo la stessa posizione;
- PAZIENTI ONCOLOGICI OD IMMUNODEPRESSI;
- PAZIENTI IN STATO DI COMA per immobilità assoluta;
- PAZIENTI AFFETTI DA SCLEROSI MULTIPLA per la presenza di spasticità e parestesie;
- NEUOLESI per i diversi gradi di immobilità ;
- DIABETICI per danni al microcircolo ed alla sensibilità ;
- PORTATORI DI APP. GESSATI per compressione dell´ apparecchio stesso;
- POLITRAUMATIZZATI per limitata mobilità e per compromissione dello stato generale.

Uno dei primi passi assistenziali da attuare al momento dell´ accoglimento di un nuovo pz. àˆ la valutazione del rischio di
contrarre L.d.D., attraverso l´ utilizzo di indici o scale di valutazione.

Tra i più utilizzati abbiamo:
- INDICE DI NORTON;
- INDICE DI NORTON SECONDO STOTTS;
- INDICE DI BRADEN.

L´ indice di Norton è un sistema sensibile creato ed adattato da una I.P. inglese, è facile da applicare, ma il suo sistematico in Italia purtroppo è ancora poco diffuso. Questo metodo prende in considerazione : lo stato fisico in generale, lo stato mentale, la deambulazione, la motilità e la incontinenza del pz., a ciascuno di questi fattori si deve attribuire un punteggio da 1 (peggiore) a 4 (migliore). Il rischio di contrarre L.d.D. è lieve con un punteggio da 14 a 12 pt. E´ elevata se è inferiore od uguale a 12 pt. Il rischio diminuisce quasi linearmente con l´ aumentare del punteggio.

L´ indice di Norton modificato secondo Stotts (I.P. americana) i parametri analizzati sono gli stessi ma le indicazioni sono maggiori.

L´ indice di Braden prende in esame: percezione sensoriale, umidità , attività fisica, mobilità , nutrizione, frizione e scivolamento.
Vi è un rischio di contrarre L.d.D. con un punteggio uguale o inferiore a 16 pt.
Questi indici possono inseriti nelle cartelle infermieristiche o nei protocolli in modo graduale, per favorire il cambiamento

Interventi preventivi

Oltre all´ uso sistematico della scale sopradescritte per individuare i pz. A rischio, gli interventi preventivi
infermieristici (e non) da implementare per una corretta prevenzione sono:

- VALUTARE LA CAPACITA´ DI ALIMENTARSI CORRETTAMENTE;
- PIANIFICARE UNA SISTEMATICA E CORRETTA MOBILIZZAZIONE;
- EFFETTUARE UNA CORRETTA IGIENE DELLA CUTE;
- CONTROLLARE L´ INCONTINENZA;
- UTILIZZARE CORRETTAMENTE I PRESIDI E GLI AUSILI ANTIDECUBITO;

Per quanto concerne l´ alimentazione, sono essenziali un buon apporto calorico e vitaminico, favorendo la formazione e la funzione dei t.connettivi di sostegno, cioè la conversione del precollagene in collagene; che regola la resistenza e la permeabilità dei capillari.
Se vi fosse malnutrizione (ciò si verifica soprattutto, ma non necessariamente, nel pz. anziano), la dieta dovrà essere: ipercalorica, iperproteica, con un apporto vitaminico e di sali minerali. E´ fondamentale inoltre controllare l´ apporto idrico. La malnutrizione porta a devitalizzazione dei tessuti lesionati, quindi ad una maggiore suscettibilità alle L.d.D.; l´obiettivo essenziale è supplire all´ incapacità di alimentarsi nel soggetto non autosufficiente, imboccandolo o stabilendo con il Medico una corretta alimentazione entrale o parenterale, dove se ne presenti la necessità .

Mobilizzazione: per evitare il formarsi di L.d.D. è fondamentale attuare un protocollo di mobilizzazione con un adeguato cambio di postura (vedi fotocopia- cambi posturali CDG).
Il movimento è considerato la prima difesa dell´ organismo contro i danni da compressione; al pz valutato a rischio, secondo la scala adottata, deve essere applicato un protocollo personalizzato di cambio di postura, per alternare le zone sottoposte a compressione ed evitare ostruzione del microcircolo, quindi ischemia e necrosi.
(SECONDO DIVERSI STUDI L´ INTERVALLO E´ CONSIDERATO IN 2 ORE OLTRE LE QUALI SI PROVOCA SOFFERENZA TESSUTALE).

In breve le posture possono essere:
SUPINA, FIANCO DX-SN, PRONA, FOWLER O DECUBITO ORTOPNOICO.

Igiene e controllo dell´ incontinenza: Molto importanti sono anche le cure igieniche ed il controllo dell´ incontinenza al fine di mantenere una cute integra ed asciutta e ben idratata.

Alcune indicazioni importanti ci vengono date dalle Linee Guida AHCPR (descritte in seguito):
- Tutti gli individui a rischio devono avere una ispezione sistematica della cute nelle zone a rischio con particolare attenzione alle prominenze ossee (evidenza C- AHCPR).
- La pulizia della cute deve essere effettuata con attenzione; lavaggi frequenti rimuovono lipidi cutanei, utilizzare saponi neutri per mantenere stabile il Ph. Non utilizzare agenti irritanti come: acqua calda, alcool (evidenza C- AHCPR).
- Evitare l´ eccessiva secchezza della cute usando creme emollienti ed irritanti. Utilizzare in caso di incontinenza prodotti barriera o films protettivi. (evidenza C- AHCPR).
- Se si utilizza il pannolone cambiarlo frequentemente (evidenza C- AHCPR).
Inoltre evitare il massaggio sulle prominenze ossee, si è studiato che lo stesso può provocare un danno e/o traumi del tessuto profondo quindi conseguenti L.d.D.
Solo in caso di incontinenza grave è necessario utilizzare il catetere vescicale, in quanto precursore di possibili infezioni e dunque sarà importante (con l´ apporto del Medico), impostare una serie di interventi educativi per il personale di Reparto per monitorare la minzione del pz (vedi fotocopie carte minzionali CDG- o l´aggiornamento continuo sull´ utilizzo dei diversi tipi di pannoloni a seconda delle problematiche del pz).

Ausili per la postura: Gli ausili, di uso comune sono indispensabili nel nursing (scienza che studia tutte le strategie per raggiungere un obiettivo infermieristico), con essi possono essere prevenute e risolte L.d.D. senza ricorrere a presidi molto costosi.
NB: PER AUSILI SI INTENDONO TUTTI QUEGLI STRUMENTI ATT ALLA PREVENZIONE DELLE L.d.D. QUALI MATERASSI E CUSCINI; PER PRESIDI SI INTENDONO PRODOTTI ATTI AL TRATTAMENTO DELLE L.d.D., SOSTANZIALMENTE LE CLASSI DI MEDICAZIONI.

Nel letto ospedaliero possiamo e dobbiamo trovare:
- ARCHETTO ALZACOPERTE: in caso di eventuali pericoli di lesioni agli arti inferiori o nella dita dei piedi per contatto prolungato delle stesse con la biancheria.
- SPONDINE DI CONTENIMENTO: utili per i pz che aggrappandosi si aiutano nei cambi posturali.
- SNODI A MANOVELLA: che consentono l´ articolazione del letto.
- CUSCINI: evitano lo scivolamento del pz ed il piede equino, aiutano inoltre nel creare altre posture.

Sistemi per la prevenzione

Sotto tale dicitura si possono inglobare un gran numero di sistemi, più o meno soddisfacenti e complessi. In particolare

possono così diversificati:
CUSCINI.
SOVRAMATERASSI/ MATERASSI.
LETTI.

I CUSCINI, distribuiscono la pressione, (in grado variabile a seconda del tipo di cuscino), sulle parti del corpo che supportano il peso della persona.
Le tipologie più comuni dei cuscini antidecubito sono: ad acqua, ad aria, con supporto in gel, in gommapiuma, in fibra. (Spessore minimo deve essere di almeno 10 cm).

I SOVRAMATERASSI / MATERASSI, possono essere:
- ad acqua, composto da un involucro in PVC che viene riempito d´ acqua tramite un bocchettone. E´ importante che l´acqua sia ad una temperatura di 37°C, poiché se troppo fredda potrebbe ad una ipotermia del pz, se troppo calda potrebbe provocare delle vere e proprie ustioni.
- In gomma piuma, possono essere ad un segmento od a più segmenti, in modo da adeguarsi ai letti articolati. Diminuiscono la pressione poiché la distribuiscono su più parti di appoggio del corpo.
- In poliuretano, a densità diversificata.
- Ad aria, a pressione alternata temporizzata o con sensore (i più utilizzati ed i meno costosi).
- A fluttuazione e cessione d´ aria.

I LETTI, possono essere:
- a cuscini d´ aria,
- Tredellemburg ed anti - Tredellemburg.
- Sedia cardiologia.
- Articolato.
- Fluidizzato.
- Basculante.

LINEE GUIDA

Per il trattamento delle L.d.D. è indispensabile far riferimento a principi basati su strumenti, che garantiscono evidenze scientificamente valide, cioè su LINEE GUIDA; le quali sono raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico e multidisciplinare, allo scopo di assistere gli Operatori Sanitari (medici, infermieri, ausiliari specializzati) e pz nel decidere quali sono le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche.
La Qualità dell´ assistenza valutata con metodologia relativamente ben definita, appare negli U.S.A. alla fine degli anni ´50.

Nei decenni successivi, si assiste ad uno sviluppo di programmi di promozione di Qualità secondo il modello della VRQ (Verifica e Revisione della Qualità ), promossi soprattutto dalle compagnie assicuratrici.
Nel 1992 (U.S.A.) la AGENCY FOR HEALT CARE POLICY AND RESEARCH (AHCPR attualmente ridenominata AHRQ: AGENCY FOR HEALT CARE RESEARCH AND QUALITY), pubblicò, attraverso la revisione critica della letteratura disponibile, le proprie Linee Guida per la prevenzione delle L.d.D., cura della cute e trattamento precoce, carico meccanico e superfici di appoggio, educazione professionale.
(NB: vi sono altre Linee Guida, nate con/dal supporto delle AHCPR:
E.P.U.A.P.-EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL / TISSUE VIABILITY SOCIETY / N.P.U.A.P.- NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL).
Le singole raccomandazioni sono graduate, secondo una scala decrescente di evidenza scientifica, con le lettere:
A)= BUONA EVIDENZA FONDATA SU BASI SPERIMENTALI E RICERCHE PER SUPPORTARE QUESTO TIPO DI SUGGERIMENTO;
B)= RAGIONEVOLE EVIDENZA SPERIMENTALE CHE SUPPORTA QUESTA RACCOMANDAZIONE;
C)= BASATA SULL´ OPINIONE DI ESPERTI E SUL CONSENSO DI UN GRUPPO DI CONSULENTI.

Le L.G. per la prevenzione delle L.d.D. sono finalizzate al raggiungimento di quattro obiettivi:
1. Identificazione dei soggetti a rischio di lesione, che necessitano interventi preventivi, e dei fattori che li
pongono a rischio.
2. Mantenimento e miglioramento del grado di tolleranza del tessuto alla pressione al fine di evitare lesioni.
3. Protezione dagli effetti negativi provocati da forze meccaniche esterne (PRESSIONE, FRIZIONE E STIRAMENTO).
4. Riduzione dell´ incidenza delle L.d.D. attraverso la realizzazione di programmi educativi.

VALUTAZIONE- STADIAZIONE

La valutazione del rischio di L.d.D. è pertinenza dell´ assistenza infermieristica.
L´ utilizzo di una scala di valutazione delle L.d.D. come quella della N.P.U.A.P. (NURSING-ARIZONA), è fondamentale per una corretta valutazione del pz, per poter uniformare il trattamento in tutta l´ èquipe sanitaria.
Per questa stadiazione è comunque necessario segnalare alcune limitazioni operative:
Le L.d.D. possono essere superficiali, ma potrebbe anche essere un segnale di danno tessutale profondo.
Le L.d.D. al I stadio sono difficili da accertare, soprattutto in pz di colore.
Quando è presente un´ escara, non è possibile stadiare con precisione una lesione, fino al momento del debridement o toilette chr.
Potrebbe risultare difficoltoso, studiare lesioni in pz portatori di apparecchi gessati od attrezzature ortopediche in genere.

STADIAZIONE N.P.U.A.P.(www.npuap.com)

I STADIO: Eritema fisso della cute integra, segno anticipatore dell´ insorgenza della lesione.
II STADIO: Ferita a spessore parziale che coinvolge l´ epidermide e/o derma. La lesione è superficiale e clinicamente si presenta come un´ abrasione, una vescicola o un flittene poco profondo.
III STADIO: Ferita a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo che si può estendere fino alla sottostante fascia muscolare senza però attraversarla.
IV STADIO: Ferita a tutto spessore con estesa distruzione dei tessuti, necrosi e danno ai muscoli, ossa e strutture di supporto (tendini, capsule articolari…), la presenza di tratti sottominati o fistolici è spesso associata a questo stadio di lesione.

Compiti del personale addetto alla prevenzione / cura.

A chi interessano le L.d.D.?
- MEDICO DI BASE.
- MEDICO SPECIALISTA (Dermatologo, Chirurgo etc…).
- CAPOSALA.
- INF.PROF.LE O GENERICO, V.INF., (AUSILIARI SP.).
- UTENTE, BADANTE, VCINI DI CASA, FARMACISTA(!)

IPASVI >> Con il D.M. 739/94 art.1 comma 1, viene individuata la figura professionale dell´ Infermiere, il quale è l’operatore sanitario che in possesso del Diploma (Universitario) abilitante e dell´ iscrizione all ‘Albo Professionale, è responsabile dell´assistenza generale infermieristica; ed ancora all´ art.1 punto 3 lettera C, il decreto recita L´Infermiere pianifica, gestisce e valuta l’ intervento assistenziale infermieristico ed al punto D Garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche - terapeutiche.

E´ intuibile allora come la responsabilità sia piena in capo all´Infermiere, il quale non può certo garantire la non insorgenza delle L.d.D., ma deve garantire l´ assistenza generale ed ottimale al malato attraverso l´applicazione delle cognizioni professionali, derivata dalla formazione scolastica qualificante.

TRATTAMENTO

Le linee guida per il trattamento delle L.d.D. forniscono raccomandazioni specifiche nelle seguenti 6 aree di intervento:
- VALUTAZIONE.
- GESTIONE DEI CARICHI SUL TESSUTO.
- CURA DELLA LESIONE.
- GESTIONE DELLA COLONIZZAZIONE BATTERICA E DELLE INFEZIONI.
- TRATTAMENTO CHIRURGICO.
- EDUCAZIONE E MIGLIORAMENTO DELLE QUALITA´.

1. VALUTAZIONE

La valutazione è il punto di partenza per prepararsi a trattare o gestire un soggetto portatore di L.d.D., coinvolge il soggetto nella sua totalità e non soltanto la/le lesioni, ma è la base per la pianificazione del trattamento e la stima dei suoi effetti.

VALUTAZIONE DELLA LESIONE:
- Osservare inizialmente la lesione descrivendo: la sede, lo stadio, la dimensione, la presenza di tratti sottominati, fistole, la presenza di essudato, di tessuto necrotico e la presenza o assenza di tessuto di granulazione e zone di riepitelizzazione. (EVIDENZA C)
- Rivalutare la lesione a frequenza almeno settimanale. Se le condizioni del pz. o della lesione peggiorano, rivalutare rapidamente il programma di trattamento (EVIDENZA C)
- Una lesione pulita dovrebbe mostrare l´ inizio del processo di guarigione entro 2/4 settimane , se ciò non avviene rivalutare complessivamente il piano di trattamento ed anche il grado di adesione ad esso, per stimare se sono necessari dei cambiamenti (EVIDENZA C)

VALUTAZIONE DEL SOGGETTO PORTATORE DI L.d.D.:
- Ottenere una anamnesi completa del pz, che tenga conto sia degli aspetti fisici che psicosociali, poiché una lesione dovrebbe essere valutata nel contesto della salute generale del soggetto (EVIDENZA C)

VALUTAZIONE DELLE COMPLICANZE:
- I clinici dovrebbero fare attenzione alle possibili complicanze associate alle L.d.D.
(EVIDENZA C) (ad es: Carcinoma epidermoide, Endocardite, Artrite settica etc…)

VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE E ASSISTENZA:
- Assicurare un adeguato apporto dietetico per prevenire malnutrizione, tenendo conto dei desideri del soggetto (EVIDENZA B)
- Per i soggetti a rischio di malnutrizione, effettuare una valutazione sistemica dello stato nutrizionale almeno ogni 3 mesi. Questo vale in particolare per soggetti incapaci di portarsi il cibo alla bocca o che hanno avuto un involontario calo ponderale (EVIDENZA C)
- Se un soggetto portatore di L.d.D. è malnutrito incoraggiare un aumento dell´ apporto dietetico e l´ uso di
supplementi. Se l´ apporto continua ad essere inadeguato, utilizzare supporti nutrizionali (via SNG/PEG), per portare il pz ad un bilancio azotato positivo (circa 30/35 cal/Kg/die ) e 1,25/1,50 gr di proteine/Kg/die (EVIDENZA C)
- Se viene confermato uno stato di carenza vitaminica e di sali minerali fornire le adeguate integrazioni (EVIDENZA C)

VALUTAZIONE E GESTIONE DEL DOLORE:
- Eseguire su tutti i pz la valutazione del dolore provocato dalle lesioni da decubito o dal loro trattamento
(EVIDENZA C)
- Alleviare il dolore eliminando o controllandone la fonte (ad es: usando protezioni adeguate della lesione, utilizzando superfici adeguate, cambiando la postura). L´ uso di analgesici può essere indicato in alcuni casi (EVIDENZA C)

VALUTAZIONE E GESTIONE PSICOSOCIALE
- Ogni singolo individuo sottoposto a trattamento di L.d.D. dovrebbe essere oggetto di una valutazione psicosociale al fine di determinare la sua capacità di comprensione del programma di trattamento e la sua motivazione ad osservarlo. La valutazione dovrebbe prendere in considerazione, senza però limitarsi i seguenti punti:

 STATO MENTALE
 ABUSO DI FARMACI
 ABUSO DI ALCOOL E STUPEFACENTI
 SCOPI, VALORI E STILI DI VITA
 CULTURA ED APPARTENENZA ETNICA
 AGENTI DI STRESS

Si raccomanda una ripetizione periodica di tale valutazione (EVIDENZA C)
- Valutare le risorse a disposizione dei soggetti portatori di lesioni assistito a domicilio (disponibilità ed abilità

dei familiari, possibilità economiche, attrezzature disponibili) (EVIDENZA C)
- Stabilire gli scopi del trattamento e in conformità ai valori ed allo stile di vita del soggetto e dei suoi familiari
(EVIDENZA C)
- Organizzare gli interventi rispettando i ritmi di vita e le attività del soggetto.Collaborare con il soggetto e suoi familiari nella pianificazione del piano di trattamento (EVIDENZA C)

2. GESTIONE DEL CARICO SUI TESSUTI

Lo scopo della gestione dei carichi sul tessuto è quello di creare una situazione che incrementi la vitalità del tessuto molle e favorisca la guarigione, della / delle lesioni. Il termine “Carichi sul tessuto” fa riferimento alla distribuzione della pressione, della frizione, e delle forze di stiramento sul tessuto. Gli interventi sono studiati per diminuire l´ estensione dei carichi sui tessuti e per favorire temperatura ed umidità favorevole alla guarigione del tessuto stesso.

QUANDO IL SOGGETTO E´ ALLETTATO:
- Evitare di posizionare il pz sulla lesione (!)(EVIDENZA C)
- Fare uso di ausili di posizionamento per sollevare una lesione dal piano d´ appoggio. Se il pz non presenta altri rischi di lesioni, questi ausili potrebbero ridurre la necessità di impiegare sovramaterassi, materassi o letti speciali

(EVIDENZA C) NON USARE AUSILI A CIAMBELLA
- Stabilire un programma di cambio posturale scritto (EVIDENZA C)
- Evitare il posizionamento ad angolo retto sul trocantere. Utilizzare ausili come cuscini o schiume per alleviare la pressione sui calcagni, oppure tenerli sospesi dal letto (EVIDENZA C)
- Utilizzare dispositivi come cuscini o schiume per prevenire il contatto diretto fra prominenze ossee, come ginocchia o malleoli (EVIDENZA C)

QUANDO IL SOGGETTO E´ SEDUTO:
- Se il pz ha una lesione su una zona interessata dalla posizione seduta, dovrebbe evitare di stare in questa posizione. Se la pressione sull´ ulcera può essere ridotta, utilizzare la posizione seduta per un tempo limitato (EVIDENZA C)
- Considerare l´ allineamento posturale, la distribuzione del peso, bilanciamento, la stabilità e la riduzione della pressione quando si mette una persona in posizione seduta (EVIDENZA C)- Riposizionare un individuo seduto su punti di pressione diversi almeno ogni ora. Nel caso ciò sia possibile o contrario

ad altri obiettivi assistenziali, rimettere a letto la persona. Gli individui che ne sono capaci, dovrebbero cambiare la loro posizione seduta ogni 15 minuti (!!!) (EVIDENZA C)
- Selezionare un cuscino adatto alle necessità del pz per ridurre la compressione in posizione seduta. Evitare ausili circolari (EVIDENZA C)
- Sviluppare un programma scritto che faciliti la gestione del posizionamento della persona (EVIDENZA C)

3.CURA DELLA LESIONE
La cura iniziale della lesione comprende: lo sbrigliamento, la pulizia della ferita, l´ applicazione delle medicazioni. In alcuni casi è richiesto il trattamento chirurgico.

SBRIGLIAMENTO (DEBRIDEMENT, TOILETTE etc)
- Rimuovere i tessuti non vitali della lesione, tenendo conto delle condizioni della personae degli obiettivi

assistenziali (EVIDENZA C)
- Selezionare il metodo di sbrigliamento più appropriato alle condizioni del pz e agli obiettivi. Le tecniche possibili quando non vi sono urgenze cliniche sono: chirurgico, meccanico, enzimatico e/o autolitico. Quando vi è urgenza di rimuovere il tessuto necrotico oppure in caso di cellulite o sepsi, è indicato lo sbrigliamento chirurgico (EVIDENZA C)
- Utilizzare una medicazione pulita ed asciutta per 8/24 ore dopo lo sbrigliamento chirurgico associato a sanguinamento; in seguito riutilizzare medicazioni umide. Medicazioni pulite possono essere associate allo sbrigliamento meccanico o enzimatico (EVIDENZA C)
- Un´ escara secca di un ulcera del calcagno può non essere rimossa se non sono presenti: edema, eritema, fluttuazione o secrezioni. Osservare la lesione giornalmente per notare la comparsa di uno di questi segni che richiedono lo sbrigliamento
(EVIDENZA C)
- Prevenire o trattare il dolore associato alle pratiche di sbrigliamento se necessario (EVIDENZA C)

PULIZIA DELLA LESIONE
- Pulire la lesione all´ inizio del trattamento ed ogni cambio di medicazione (EVIDENZA C)
- Utilizzare una forza meccanica durante la pulizia se si utilizzano garze, telini o spugne (EVIDENZA C)
- Utilizzare una pressione sufficiente per pulire la lesione senza causare traumi al letto della stessa (una siringa da 30 ml con ago o angiocatetere del 19 può essere indicata) (EVIDENZA C)

GESTIONE DELLA LESIONE
- Utilizzare una medicazione che mantenga continuamente umido il fondo della lesione.Le medicazioni asciutte-umide possono essere usate solo nella fase di sbrigliamento e non continuamente (EVIDENZA B)
- Scegliere una medicazione che mantenga asciutta la cute integra intorno all´ ulcera, pur garantendo un ambiente umido sul fondo della lesione (EVIDENZA C)
- Per la scelta di un tipo di medicazione, si prenda in considerazione la disponibilità di tempo del prestatore di cure (EVIDENZA B)
- Riempire lo spazio morto della lesione stipando con materiale da medicazione. Evitare il riempimento eccessivo
(EVIDENZA C)

TERAPIE COMPLEMENTARI
- L´ efficacia terapeutica di questi interventi complementari, non è ancora stata stabilita con evidenza tale da
giustificarne la raccomandazione (EVIDENZA C)

4.GESTIONE DELLA COLONIZZAZIONE BATTERICA E DELLE INFEZIONI

Le L.d.D. di II-III-IV stadio, vengono immancabilmente colonizzate da batteri, nella maggior parte dei casi, pulizia e sbrigliamento adeguato, impediscono alla colonizzazione batterica di procedere fino al punto di infezione clinica.
- Minimizzare la colonizzazione della lesione e promuovere la guarigione con una efficace pulizia e sbrigliamento
(EVIDENZA A)
- Le lesioni che non iniziano a guarire o che continuano a produrre essudato entro 2/4 settimane possono essere trattate con antibiotico per uso topico per 2 settimane (EVIDENZA A) (previo prelievo ed esame del tessuto prelevato)
- Non usare antisettici topici (IODIO POVIDONE-ACQUA OSSIGENATA-AMUCHINA) per ridurre la contaminazione batterica
(EVIDENZA B)
- Istituire una appropriata antibiosi sistemica dei pz con batteriemia, sepsi, cellulite avanzata o osteomielite
(EVIDENZA A)

5.RIPARAZIONE CHIRURGICA DELLA LESIONE (Esclusivamente medica)

6.EDUCAZIONE E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA´ DELLE CURE
Le Istituzioni e gli Enti sanitari, hanno la responsabilità di sviluppare e di attuare programmi educativi appositamente studiati, per tramutare la conoscenza acquisita sulle L.d.D. in efficaci strategie di trattamento. Gli scopi di questi programmi consistono nel promuovere, la guarigione ed evitare il deterioramento di lesioni già esistenti e nel prevenire la formazione di nuove lesioni.
Lo scopo del miglioramento delle qualità è quello di sviluppare e attuare un programma del miglioramento della QUALITA´ (Q.I.), che sia sistematico, interdisciplinare e continuo, al fine di agevolare una terapia completa ed adeguata che possa essere monitorata, valutata e modificata secondo quanto consentono le condizioni del pz e le conoscenze del momento.

TIPI DI MEDICAZIONI

MEDICAZIONI AVANZATE

Con il termine di medicazioni avanzate si definisce un materiale di copertura che abbia caratteristiche di biocompatibilità :
qualità che si identifica nella interazione del materiale con un tessuto e nella evocazione di una risposta specifica. Negli ultimi anni abbiamo assistito ad una moltiplicazione considerevole del numero di medicazioni, questa ampia gamma di prodotti può a volte determinare confusione nella scelta della medicazione più idonea al tipo di lesione da trattare.
Tenendo in considerazione che non esiste una medicazione ideale per tutte le lesioni e che una singola medicazione non è efficace con la stessa intensità , nelle varie fasi della riparazione tessutale, l´ obiettivo finale sarà rivolto verso un prodotto che soddisfi le necessità individuali (SE LE RISORSE ECONOMICHE LO PERMETTONO!!!)

COME SCEGLIERE UNA MEDICAZIONE

Nella gestione di una lesione è necessario come priorità assoluta identificarne l´ eziologia.
Una volta risolto questo aspetto sarà necessario orientarsi verso gli obiettivi principali:
- CREARE O MANTENERE UN AMBIENTE UMIDO.
- GESTIRE L´ ESSUDATO DELLA LESIONE.
- PRESERVARE I MARGINI DELLA LESIONE.
- PREVENIRE O TRATTARE L´ INFEZIONE.
- RIMUOVERE IL TESSUTO DEVITALIZZATO (ESCARA).
- EDUCARE IL PZ ED I FAMILIARI.

Tutti questi obiettivi possono essere ottenuti attraverso una scelta appropriata di una singola medicazione avanzata, o da una combinazione di più medicazioni. Si definisce medicazione primaria quella che entra in contatto diretto con la superficie di lesione e medicazione secondaria quella che ancora la medicazione primaria alla cute.
Le principali categorie di medicazioni avanzate in base al tipo di lesione sono:

- ALGINATI.
- COLLAGENE.
- GARZE IMPREGNATE.
- IDROCOLLOIDI.
- IDROFIBRE.
- IDROGELI.
- MEDICAZIONI NON ADERENTI.
- PELLICOLE TRASPARENTI.
- SCHIUME.

Nella scelta di una medicazione devono essere prese in considerazione le seguenti caratteristiche in base alle necessità della lesione:
1. CAPACITA´ ASSORBENTE
2. CAPACITA´ IDRATANTE.
3. ADESIVITA´.
4. CONFORMABILITA´

1. CAPACITA´ ASSORBENTE

La capacità assorbente nelle m.a. può variare da una totale assenza (pellicole trasparenti), fino ad una capacità molto alta (schiume, arginati, idrofibre). Esistono poi medicazioni con modesta capacità assorbente (idrocolloidi, idrogeli), che si collocano in una posizione intermedia tra i due estremi. Una medicazione in “film”, sarà quindi una scelta scorretta per una lesione fortemente esaudante; ugualmente una medicazione a base di arginato non avrà alcun effetto su una lesione secca o con presenza di escara.

2. CAPACITA´ IDRATANTE

E´ questa una caratteristica molto importante quando la lesione da trattare si presenta con fondo in fase di essiccazione.

La maggior parte delle medicazioni occlusive o semiocclusive sono in grado di promuovere un ambiente umido e quindi di idratare lalesione. Mentre se la lesione si presenta con fondo molto secco sarà utile e necessario applicare una medicazione ad alto potere idratante come un idrogel (in grado di rilasciare fino al 75% di acqua nel fondo della lesione), se la lesione appare già in buon a fase di umidità e senza produzione di essudato allora sarà necessario applicare un film od un idrogel in placca.

3. ADESIVITA´

La capacità adesiva di una medicazione è un aspetto preminente da prendere in considerazione, quando la cute perilesionale appare fragile e/o facilmente deteriorabile, ma anche quando la sede anatomica da medicare risulta particolarmente difficile da gestire nel mantenere la medicazione in sede (ad es: idrogel placca / schiuma = bassa frizione ” idrocolloidi = alta frizione)

4. CONFORMABILITA´

E´ un fattore addizionale che può rivelarsi essenziale su aree disomogenee od in presenza di lesioni cavitarie (ad es: idrocolloide = medicazione primaria - idrogel aree cavitarie con arginati e idrofibre a stringa “medicazioni tridimensionali”)

PELLICOLE TRASPARENTI (FILMS)

Descrizione > sono sottili membrane trasparenti di polietilene e poliuretano rivestite con uno strato adesivo acrilico ipoallergenico.
Sono medicazioni non assorbenti, permeabili al vapore acqueo ed all´ ossigeno, ma impermeabili ai microrganismi ed ai virus. Il livello di selettività ai gas può variare in base alla composizione dei film.
E´ una medicazione che realizza un ambiente umido ed è a disposizione in diversi fromati.
Indicazioni >
- PROTEZIONE PREVENTIVA DI SEDI AD ALTO RISCHIO E SOGGETTE A FRIZIONE.
- DEBRIDEMENT AUTOLITICO.
- USATE COME MEDICAZIONI SECONDARIE.

Vantaggi >
- E´ una nedicazione trasparente che consente quindi di ispezionare la lesione in ogni momento.
- E´ adesiva.
- E´ molto conformabile.

Precauzioni > non è indicato su lesioni con essudato medio-alto, su lesioni cavitarie o tratti fistolosi, con margini per i lesionali fragili o infetti.

IDROCOLLOIDI

Descrizione > è una medicazione semipermeabile, composta da gelatina, pectina, particelle di carbossimetil-cellulosa sospese su differenti polimeri e su materiale adesivo. E´ disponibile in variu spessori, misure e forme geometriche in base alla sede da gestire. Può essere presente in associazione ad altre medicazioni, quali supporto per il sollievo della pressione od unita a pellicola trasparente.
Indicazioni >
- LESIONI A SPESSORE PARZIALE E TOTALE.
- ESSUDAZIONE MEDIA.
- LESIONI CON TESSUTO NECROTICO DA RIMUOVERE
- MEDICAZIONE SECONDARIA

Vantaggi >
- E´ conformabile, assorbente, impermeabile verso contaminazioni esterne, promuove il debridement autolitico, può essere utilizzata in associazione a bendaggio elastocompressivo.

Precauzioni > Controindicata su lesioni con forte essudazione, su ustioni, su lesioni con margini perilesionali facilmente deteriorabili. Può favorire la formazione di tessuto di ipergranulazione, macerazione perilesionale ed emana un odore sgradevole.

SCHIUME IN POLIURETANO

Descrizione > schiume semipermeabili idrofiliche di poliurateno, che possono assumere manifattura differente in base al produttore. E´ una medicazione assorbente, conformabile, che mantiene un ambiente, isolante. Può essere adesiva o non adesiva.

Indicazioni >
- LESIONI A SPESSORE PARZIALE E TOTALE.
- ESSUDAZIONE MINIMA-INTENSA.
- IN PRESENZA DI CUTE PERILESIONALE DETERIORABILE.
- LESIONI CAVITARIE.
- ASSOCIATA AD ALTRE MEDICAZIONI.

Vantaggi > alta capacità assorbente, utile in combinazione con terapia elastocompressiva, semplicità d´ uso, può essere conformata a misura sulla lesione da trattare.

Precauzioni > controindicata su lesioni non essudanti, con fondo secco, od in presenza di tragitti fistolari se non associata con medicazioni adeguate.

IDROGELI

Descrizione > prodotti in lamine tridimensionali od in gel amorfi, sono composti principalmente da acqua (75%) e glicerina (12%).

Sono medicazioni semipermeabili od impermeabili a seconda della composizione. Il gel amorfo diminuisce la viscosità durante l´ assorbimento dell´ essudato fino a liquefarsi, promuovono un ambiente umido.

Indicazioni >
- LESIONI A SPESSORE PARZIALE O TOTALE.
- ESSUDAZIONE MEDIA.
- LESIONI NECROTICHE CON ESCARA.
- LESIONI INFETTE.
- ASSOCIATE CON MEDICAZIONI SECONDARIE.

Vantaggi > alta capacità idratante, promuovono autolisi, altamente conformanti, possono veicolare principi attivi farmacologici, hanno uno spiccato effetto anestetico.

Precauzioni > controindicati su lesioni con intensa essudazione. Un suo uso scorretto potrebbe macerare i mrgini perilesionali.

ALGINATI

Descrizione > medicazione a base di sali di calcio e sodio, acido alginico. Ha proprietà assorbenti e l´ essudato che viene assorbito dalla medicazione promuove la trasformazione in gel della medicazione. Non è assorbente, non occlusiva, è conformabile, è disponibile in placca od in nastro (stringa).

Indicazioni >
- LESIONI A SPESSORE PARZIALE O TOTALE.
- ESSUDAZIONE MEDIA-INTENSA.
- LESIONI CONTAMINATE-INFETTE.
- LESIONI CAVITARIE.
- LESIONI CON SOTTOMINATURA TRAGITTI FISTOLOSI.

Vantaggi > medicazione assorbente, semplicità d´uso, capacità emostatiche, utile come medicazione di riempimento.

Precauzioni > controindicata su lesioni secche, con presenza di escara o tessuto necrotico e quindi non essudanti.

IDROFIBRE

Descrizione > medicazione in tessuto non tessuto composta da soffici, fibre idrocolloidali, che tendono a gelificare dopo l´assorbimento dell´ essudato, che viene trattenuto all´ interno della medicazione senza una propagazione laterale.

Indicazioni >
- LESIONI A SPESSORE PARZIALE E TOTALE.
- ESSUDAZIONE MEDIA-INTENSA.
- LESIONI CONTAMINATE OD INFETTE.
- LESIONI CAVITARIE.
- LESIONI SOTTOMINATE O TRAGITTI FISTOLOSI.

Vantaggi > alta capacità assorbente, preserva la cute perilesionale, semplicità d´ uso, non aderisce alla lesione e promuove un ambiente umido.

Precauzioni > controindicata su lesioni secche o con tessuto necrotico e quindi non essudanti.

COLLAGENE

Descrizione > medicazioni che promuovono la formazione ed organizzazione di nuove fibre di collagene.

Indicazioni >
- LESIONI A SPESSORE PARZIALE O TOTALE.
- ESSUDAZIONE MINIMA O MEDIA.
- LESIONI CONTAMINATE.
- LESIONI CHE NECESSITANO DI EMOSTASI.

Vantaggi > modesta capacità assorbente, non adesività , possono essere lasciate in sede fino a 7 giorni e possono essere associate con principi attivo per uso topico.

Precauzioni > può essere presente (in alcuni casi) sensibilità ai derivati del collagene. Su lesioni secche è necessario idratare il fondo con soluzione idrosalina prima di applicare la medicazione.

POLVERI-PASTE-GRANULI

Descrizione > sono agenti con alto potere assorbente, mantengono un ambiente umido, e necessitano di una medicazione secondaria.

Indicazioni >
- LESIONI A SPESSORE PARZIALE O TOTALE.
- ESSUDATO MODERATO.
- LESIONI CAVITARIE.
- LESIONI CON TESSUTO NECROTICO.
- LESIONI INFETTE.

Vantaggi > consentono di coprire tutta la superficie della lesione, promuovono l´ autolisi, semplicità d´ uso. In alcuni casi necessitano di una medicazione secondaria per la permanenza in sede.

Precauzioni > controindicate in presenza di escara, su lesioni asciutte o lesioni con presenza di fistola o tunnel.

MEDICAZIONI NON ADERENTI

Descrizione > sono medicazioni composte da una rete di tessuto di poliammide che a contatto con il fondo della lesione si comporta come materiale a bassa adesività .

Indicazioni >
- LESIONI A SPESSORE PARZIALE E TOTALE.
- ESSUDATO MINIMO-INTENSO.
- LESIONI GRANULEGGIANTI.
- SEDI PRELIEVO PER INNESTI CUTANEI A SPESSORE PARZIALE.

Vantaggi > proteggono il fondo della lesione da eventuali traumi durante il cambio della medicazione.

Precauzioni > controindicate su lesioni essiccate, di piccole dimensioni, coperte da escara o tessuto necrotico od in presenza di essudato viscoso.

MEDICAZIONI COMPOSTE

Descrizione > sono medicazioni che mantengono un ambiente umido, isolano la lesione con caratteristiche di semipermeabilità .

Indicazioni >
- LESIONI A SPESSORE PARZIALE E TOTALE.
- ESSUDATO MINIMO-INTENSO.
- FAVORISCONO AUTOLISI.

Vantaggi > uniscono i vantaggi di più classi di medicazioni avanzate in un singolo formato per uniformarsi alle esigenze della lesione.

Precauzioni > Considerare attentamente le indicazioni del fornitore.

GARZE IMPREGNATE

Descrizione > medicazioni a base di tessuto spugnoso impregnate con principi attivi chimici come:cloruro di sodio, vasellina, zinco, iodio povidone.

Indicazioni >
- LESIONI A SPESSORE PARZIALE E TOTALE
- TESSUTO NECROTICO ED ESCARA.
- LESIONI CAVITARIE.

Vantaggi > promuovono un ambiente umido.

Precauzioni > è utile controllare attentamente la lesione per il rischio di macerazione della cute perilesionale

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